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二病理机制与研究（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

临床心理学研究进展

一、概念与应用范围

临床心理学（clinicalpsychology）在心理学的创始之初的很长一段时间，都不是心理学的主要兴趣所在。临床心理学家一直徘徊在美国心理学会（APA）的主流之外。直至第二次世界大战，临床心理学作为一个专业的潜在优势及贡献更清晰地呈现在美国心理学会（APA）和美国联邦政府的面前，情况才开始改观。时至今日，临床心理学在美国等地已经成为心理学中最具影响力、影响最为广泛的分支学科，从1997年开始，临床心理学分会已经成为美国心理学会中最大的分支学会。

临床心理学的应用范围十分广泛，涉及心理病理学、心理治疗、心理测量以及临床心理学的研究和应用等，可以应用于从儿童到老年人的各年龄阶段，在国际上，从学校、医院、到企业，司法部门均有临床心理学家在产生临床心理学的工作。

也因此，其概念和定义并不统一。美国心理学会中第十二分会——临床心理学分会给临床心理学所做的定义是：临床心理学是整合了心理学中的科学方法、理论和实践经验以理解、预告并减轻适应不良、能力丧失和不安，并促进人类的适应、调节和个人发展的学科。中国心理学会的文件中涉及的临床心理学概念：临床心理学是心理学的分支学科之一，它既提供心理学知识，也运用这些知识去理解和促进个体或群体的心理健康、身体健康和社会适应。临床心理学更注重对个体和群体心理问题的研究，以及严重心理障碍的治疗。

二、病理机制与研究

鉴于本书将有不同章节重点介绍心理测量及心理障碍的认知神经心理学研究及进展，本部分下面将偏重介绍临床心理学的研究对心理障碍的病理机制的认识及心理治疗的研究进展。

1.认知神经科学的研究

在过去的20年里，人们对心与脑的中间关系认识比过去任何年代都多，这来自于认知神经科学的贡献。认知神经科学方法的发展，使科学研究逐步开始回答什么时间在脑的某个部位发生了什么的问题，这一研究趋势也增进了临床心理学对心理障碍的理解和认知。

在对注意的认知神经机制的研究中，许多研究者关注大脑前扣带回和外侧前额叶的执行功能，其主要负责监控信息并解决不同信息的冲突。在临床心理学领域，有研究者综述了新近的研究发现，PTSD人群会表现出对威胁性和负性刺激过度的注意，这可能使其难以把注意力从创伤性事件移开，并因此不断体验到负性情绪。同时，脑成像研究发现与健康对照组相比，PTSD人群的与抑制功能有关的脑区激活明显偏低，且PTSD越严重激活程度越低。由此，有研究者认为PTSD的产生和维持与个体的执行功能缺陷有关。此外，某项对偏执型精神分裂症患者与健康对照组的功能磁共振成像研究中发现，与健康组相比，患者组的双侧前脑岛和前扣带回的灰质体积显著偏小，左侧前扣带回与双侧前脑岛的功能性连接与幻觉存在显著的负相关。

神经心理病理学研究中，常常采用心理学的行为实验，结合对脑内神经递质的变化及脑影像学的研究探索不同心理障碍的特点。在对边缘性人格障碍（borderlinepersonalitydisorder，BPD）的神经心理病理学研究中，多年来研究者们已经陆续发现该人格障碍与情绪失调、冲动性有关的大脑病理环路的关系。例如Leyton等（2001）使用正电子发射断层扫描成像（PET）对α-[11C]甲基L-色氨酸（α-[11C]MTRP）的浓度进行采集（该物质被认为是测量大脑5-HT的合成能力的指标），同时使用行为实验（GoNo-go错误任务实验）测量行为的去抑制性，发现BPD患者的大脑皮质（包括中央前回、前扣带回、颞上回和纹状体）的5-HT活性与冲动行为负相关；据此研究者推测：皮质纹状体通路的5-羟色胺的合成能力低下，可能导致冲动行为与边缘型人格障碍的发展。

上述研究发现表明，心理学的实验范式结合脑成像技术的研究，使人们对不同脑区的功能及其对不同障碍的影响的认知成为可能，亦可结合对脑内神经递质的变化了解不同障碍的特点，进一步细化了人们对各心理障碍形成机制的认识，为预防、干预提供了新的可能性。

2.采用不同心理学研究范式的研究

心理学中许多研究范式，在临床心理学领域用于探索不同心理障碍的特征，并考虑将其用于对心理障碍的干预。例如，对个体注意偏向的研究范式主要包括点探测范式、眼动跟踪、情绪Stroop范式等。采用点探测范式，通常在电脑屏幕上向被试同时呈现一对刺激，一段时间后刺激消失，并在某个刺激出现过的位置呈现探测点，要求被试按键反应，如果个体对某种刺激存在注意偏向，那么对再次出现在同一位置的探测点的反应就会更快。对于社交焦虑个体的研究发现，社交焦虑患者对负性刺激存在注意偏向，这种对负性信息的注意加工偏差被认为可能在维持社交焦虑症状具有某种重要作用。点探测范式除了能考察被试的注意偏向，一些研究结果还提供了对社交焦虑者的干预思路。例如，Heeren等人的研究训练社交焦虑患者在点探测任务中分别将注意转向威胁刺激、积极刺激，发现在其后的演讲任务中，与控制组相比，学习转向积极线索的患者在主观报告及焦虑程度都有更明显下降，而转向威胁刺激的患者在焦虑程度上与控制组无差异。此后，采用此法研究注意偏向的矫正效果，也有研究发现，注意矫正可以降低在社交焦虑量表中得高分者演讲的痛苦感受，但没有改变其社交焦虑的水平。

一项采用联结学习-再认记忆测验的范式的研究，对车祸后PTSD症状得分高的患者和低分者的比较发现，PTSD症状高分组会更容易记忆知觉型信息与创伤信息搭配的词对，即PTSD症状组比症状低分组更容易将知觉类信息同创伤建立联结，与以往研究中对扳机刺激多为知觉类刺激的现象一致。

另有一些研究采用不同的认知任务对参加研究的不同疾病患者造成实验性应激状态，测量其生理指标的变化，以了解其生理反应特征。例如一项对双相Ⅰ型障碍患者在未发病时采用限时记忆任务诱发其处于应激状态，发现其自我报告的焦虑水平显著高于健康对照组，而且其心率等生理指标的上升量也显著大于对照组。

上述采用心理学的不同研究范式的研究，进一步深化了人们对心理障碍及其特征的了解，同时也为未来对各类障碍的干预提供了相应的研究证据。

三、心理治疗与研究

（一）心理治疗中的循证研究及其发展

循证医学的发展为心理治疗中的循证干预提供了榜样，心理治疗中循证治疗的研究近年来发展迅速。循证治疗（evidence-basedtreatment）又称循证实践（evidence-basedpractice，EBP），或者证据支持的实践，是指把最好的研究证据、治疗师的临床技术及经验以及患者的选择和评估这三个方面结合起来，作为对某个患者制定治疗方案的依据。循证治疗强调以科学研究和证据指导临床实践。美国精神病学会（AmericanPsychiatricAssociation）、美国心理学会第十二分支临床心理学分会的特别工作小组都曾为不同心理障碍（如双相情感障碍、物质滥用、进食障碍、PTSD、强迫症等）推荐了实践指南。被推荐的治疗方法必须有若干随机对照疗效研究作为基础。最初循证治疗的研究比较集中在认知行为治疗的疗法方面，近年来，包括精神分析性心理治疗也开始采用循证研究的方式验证治疗效果，推荐有关治疗模型。

循证研究的发展，促进了对不同障碍治疗的专业化及专门化，一大批聚焦于不同障碍的治疗方案及治疗手册不断涌现，特别是认知行为治疗，针对不同障碍有不同的干预方案（例如针对焦虑障碍中社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐惧症、强迫症等）。不断细化的治疗方案对患者的治疗针对性强，但不断细化的治疗方案也带来一定的操作性问题。在各国基层医疗机构，缺乏心理治疗专业人员，而即使是心理治疗专业人员，也面临着需要简便易行的干预方法。在这种情况下，心理治疗的模块化干预方案应运而生。

模块化的干预，结合对某一障碍的研究发现，如针对神经性厌食症，其具有情绪智力低、积极情绪表达少、社会交往困难、社会兴趣缺失等特点，发展出认知矫正及情绪训练方法（cognitiveremediationandemotionskillstraining，CREST），目的在于提升此类患者的情绪识别、情绪管理和情绪表达能力，并对此方法进行效果研究。此类方法的特点是机构性强，操作简单，即使是非专业、经验不够丰富的人员也可以操作，这预示着国际上在心理治疗干预方面的一个新的发展方向。

Barlow等人经过多年努力，提出了针对情绪障碍的跨诊断的统一治疗方案，此方案针对不同情绪障碍（如各类焦虑障碍、强迫症、PTSD、抑郁症等）的共同点，基于认知行为疗法，并结合了情绪管理方面的研究成果发展而来。此方案已经经美国及其他一些国家的研究验证了其疗效。对于儿童行为障碍，Wetz等人也发展出了相应的跨诊断的干预方案。这些方案均有研究证据支持，且具有结构性强、便于操作等特点。

（二）心理治疗中的网络化干预

随着计算机技术的成熟与互联网的大规模普及，心理治疗也开始用于在新兴的科技结合，应用于掌上电脑、手机APP、网络系统上，或利用虚拟现实（virtualreality，VR）等技术进行干预。其中网络心理治疗日渐兴起，且名称多样，例如E-治疗（e-therapy）、在线治疗（online-therapy），互联网治疗（internet-therapy）等。网络化的心理治疗，目前多采用认知行为疗法（internet-basedcognitivebehaviortherapy，ICBT）进行。

对ICBT干预的研究发现，对于社交焦虑障碍这样患病率高、寻求治疗率低的患者来说，ICBT是更为有效的心理治疗方案。目前ICBT的干预涉及抑郁症、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、进食障碍等多种心理障碍。国际上不同国家的研究团队采用随机控制的研究设计其结果显示，ICBT对多种心理障碍的干预具有显著疗效，其疗效与采用传统的CBT干预类似，且追踪研究表明疗效仍然可维持存在。

此类治疗的优势是便捷、高效、低成本，不受地域局限。尽管网络心理治疗能够使患者受益，但其与面对面的心理治疗还存在差异，如其不适合心理障碍严重者，且网络本身带来的一些问题，如隐私与保密等问题仍需要专业人员及接受网络干预者密切关注。

（三）心理治疗与认知神经科学结合的研究

传统上心理治疗和精神病学的药物治疗是相互分离的，精神病理学主要采用药物治疗，针对的是调整神经递质和神经环路的失调；而心理治疗，例如认知行为治疗关注适应不良的认知偏向和行为模式的改变。过去认为两种治疗一起进行并没有叠加作用，药物治疗会降低心理治疗的疗效。而最近几年，心理学与精神病理学研究和临床实践的距离开始减小，一些对强迫症、惊恐障碍、社交恐惧症、边缘人格及单相抑郁症的神经脑影像学的研究表明，心理治疗可显著影响大脑活动。个体的想法、信念、感受、意志等，均可显著影响大脑的功能，而心理治疗的不同学派的干预，正是通过改变个体的想法、信念和感受等进行工作的。因此目前研究者开始关注两者（如传统的认知行为疗法与抗焦虑，抗抑郁药物）同时进行治疗的效果，并开展了有关研究。这也是临床心理学研究中值得关注的发展趋向。

（钱铭怡）