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第一节 从精神应激到精神创伤（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

从精神应激到精神创伤

一、精神应激与精神创伤发生的三要素

通常医学上所说的精神应激（stress），也译为压力，是指机体应付困难处境时的一种状态。这种状态的发生与是否形成精神创伤，一般认为与三个因素有关。

1.应激源

应激源（stressor）指导致应激发生的事件。这类事件多种多样，来源也很广泛，包括生物、物理、化学、心理的诸多方面。涉及范围大到群体的战争、地震，小到发生在个体的车祸、人际的纠纷等；强度大到危及生命的被残杀，伤及身体的被强奸；小到每日的一般家庭矛盾、工作烦恼等。无论何种事件，要导致个体出现精神应激，其事件的共同特点是：事件的性质是负性的，违反了个体的需要与欲求，如生存、情爱、地位、名利等；事件的强度（空间）或者持续性（时间）超出了个体的承受或者应对能力，即个体认为此情景自己无法或很难应付，或者个体不能确定是否能应付，此时躯体就会自动启动应激反应。一般来讲，如果作为直接的病因或直接的诱因，应激源一定是异常强烈的、突然发生的、负性的，超出一般人的承受能力。如天灾人祸导致的急性应激障碍、创伤后应激障碍，某些因突发的强烈精神创伤所致的卒中、心肌梗死，某些强烈的精神或躯体应激导致的急性应激性（消化道）溃疡等。这些疾病的发生只与强烈的精神创伤有关，与轻度的即使持续时间很长的应激原没有必然关系，虽然发病的个体首先要具有某种易感的基础。而轻度持续的应激在精神应激相关疾病的致病机制中，则只可能是某些疾病的参与因素之一或影响疾病的发生发展，不可能成为直接的病因。如精神应激在心血管病、消化道疾病、某些皮肤疾病等发生中的作用，如果没有其他因素的参与，如高脂对心血管病形成的影响、胃黏膜局部因素对溃疡病形成的影响、皮肤的局部损害对某些特异性皮炎形成的影响，仅靠单一的精神应激因素至少目前为止还无法解释其全部的发病机制。

对于儿童而言，除了上述事件外，一些小的生活事件也可能引起精神创伤，这与儿童对创伤性事件的感觉和知觉水平及他们的应付能力有关，如家庭相关因素的家庭暴力、父母离异、情感忽视、家庭环境改变、亲人患病或死亡、低水平的经济状况等；学校相关因素的同伴关系不良、校园暴力、老师不良的教育方式等。有人把儿童创伤性事件分为两类，第一类为短期、突然的创伤性事件如被殴打或隔离、自然灾难、车祸、被强奸等，更易于导致严重的精神创伤后果如创伤后应激障碍，但这种情况如果经过及时治疗，往往恢复较快。第二类为慢性的、长期的、人为故意设计的创伤性事件，如长期的身体或性虐待，常常引起个人或世界观改变，伴随内疚、羞耻、无价值感，有可能导致长期的人际问题或者性格的改变，形成相关疾病的易感素质。

当然，从应激原本身来讲，是否导致精神创伤，不但与事件本身的强度和种类有关，更重要的是与个体对创伤性事件的主观体验程度有关。例如一个性观念开放的女性与一个性观念保守的女性被强奸，一个需要维护公众形象的媒体主持人与一个电脑操作者被毁容，单门独户的房屋倒塌和大面积的自然灾害导致的群体无家可归，可能同一个事件发生的背景不同，经历者对它的认知不同，其导致的精神创伤后果和程度是不同的。因此，就应激原而言，只有其强度与主观体验超出个体的耐受能力时，才有可能形成精神创伤。

2.易感素质

与精神创伤是否发生相关的第二个因素是个体易感素质。许多研究都发现，面对同样的事件，并非所有个体都会发生应激反应，即使在动物中也是如此。这种易感素质显然与个体的生物-心理-社会素质有关。而且，应激反应发生时机体的生理和心理的变化也许是非特异性的，但应激反应如果产生了病理性后果，其结局却又是不同的，比如在非特异性的应激反应的作用下，个体的心理和躯体抵抗力都下降到临界值，如果该个体具有某一器官功能或结构的薄弱或易感（先天的遗传或后天的损害，如长期应激的累积效应导致心理和生理耐受力的下降），或同时存在某种应激相关疾病的其他危险因素（如高脂血症与冠状动脉粥样硬化性心脏病，皮肤局部易感因素与特异性皮炎等），就可能共同作用或多途径叠加作用导致不同的应激所致的疾病的发生。

有人把个体的易感因素分为内在的（如遗传特征、年龄、性别、HPA轴功能状态、前额叶和杏仁核或海马的神经可塑性差异、精神障碍的家族史或既往史、躯体健康状况、是否有不良的心理应付方式等）与外在的因素（如社会支持系统、童年的精神创伤、创伤前后其他负性生活事件的叠加作用等）。但更多学者倾向于把易感因素按照精神创伤性事件发生前后的时间来分，即分为创伤前变量（pre-traumaticvariables），围创伤期变量（peri-traumaticvariables）和创伤事件后变量（post-traumaticvariables）。他们认为这样有利于研究与临床干预。

创伤前变量，现有研究比较肯定的有：①社会环境因素如遭受创伤的个体具有不稳定的家庭环境，既往创伤经历如童年期性虐待或躯体虐待史等。如Yehuda报告以前有遭受暴力侵袭史的女性，被强奸后发展为创伤后应激障碍的可能性是既往没有暴力侵袭史女性的6.7倍。②个体素质因素如基因的影响、女性、平均水平以下的智商、具有某些神经系统的软体征、精神疾病尤其是焦虑或心境障碍的个人史或家族史等。2015年JohnnaR.Swartz的研究小组通过对340例年轻健康成人进行定期fMRI检查，评估突发威胁引起的杏仁核反应，结果发现与威胁事件相关的杏仁核反应作为一项易于进行检验的指标，能够有效地在经历过创伤事件的人群中筛选出精神疾病易感者，可以作为精神疾病干预和预防的筛选指标。③人格特质因素如神经质、高敌对性、自卑、疑病等反映个体经常经历负性情绪状态的个性倾向等。上述这些因素可能影响个体对应激的应付能力而增加将来对精神创伤的易感性。

围创伤期最重要的因素除了精神创伤性事件本身的特点和强度外，个体在创伤性事件后的精神、躯体的反应程度，对创伤性事件的态度和评价以及获得社会支持的程度都与精神创伤的形成有关。如个体对创伤性事件和应激反应的症状以及对自我的不良认知评价、持久性的消极心理应付方式、创伤暴露时主观痛苦体验过于强烈均是形成精神创伤的高危因素。在生物学指标方面，应激状态下代表急性期交感神经功能增强的静息状态心率增快，外周血低皮质醇水平可能对应激后是否造成精神创伤有预测作用。

除了某些创伤前变量及围创伤期变量如人格特质等持续存在而成为创伤后变量外，创伤事件后变量还包括事后临床干预的及时性与有效性、事件后遭受的其他生活事件以及个体的一些生物学特点等。如多数研究发现创伤后应激障碍患者的尿皮质醇水平降低或低剂量地塞米松对皮质醇的“超级”抑制，有学者认为这是随着时间的推移出现促肾上腺皮质激素（ACTH）负反馈增强及下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）受体的下调，导致ACTH对CRF的反应变得迟钝。这种在创伤事件后，中枢神经系统内CRF增加与低水平皮质醇或相对低下的皮质醇反应的分离，有可能会加强巩固创伤事件的记忆，加强主观痛苦感，改变人的心理活动，影响个体整合创伤经历的能力，最终导致创伤后应激障碍的发生或恢复延迟。

3.心理保护系统

与精神创伤发生有关的第三个因素是心理支持系统的保护作用。如果面对困难处境的个体有很好的资源和社会支持系统，无论是经济上的、人际间的还是社会保障体系的资源，显然都有利于个体面对应激源时不发生应激反应，或者很好地应对应激处境而使其不对健康造成损害，或者帮助个体从应激反应中尽快解脱出来而不留后患。不过，社会支持系统对精神健康的保护作用是U字形的，即过少的支持或过度的保护都不利于个体对应激的耐受与适应。因为在精神应激状态下，许多人都会有心理反应或生理反应，这些反应会随着时间的推移和个体启动的心理应付方式而逐步的恢复正常，只有少数易感的人才可能形成精神创伤。这一阶段，过度的社会支持或照顾，有时反而不利于个体调动自身的抗压因素而最终恢复正常。当然，缺少或不良的社会支持肯定也是形成精神创伤的重要因子，这一点在儿童中尤应注意。因为父母自身的悲痛或者父母自身患创伤后应激障碍等疾病可能会减少对孩子的帮助，所以，评估父母对创伤性事件的反应也非常重要。

二、从精神应激到精神创伤

个体正常状态下机体是处于一种内环境的动态平衡，又称为“内稳态平衡”。当面临应激事件时，个体要付出努力来解决或逃避（战斗或逃跑）应激事件，此时机体就会发生通常所说的应激反应。精神应激一旦发生，一般会以一系列的反应体现出来，这些反应包括分子水平上的生物化学反应，激素水平层面上的调控以及系统整合方面的行为、情绪和认知的变化等等，统称为应激反应。应激反应的目的在于去除或克服应激源对自身造成的不利影响，最终有利于个体的生存及种族的繁衍。从生物学的水平来说，这时几乎所有的器官都先后会发生变化，尤其是神经内分泌、心血管系统、免疫系统、胃肠道最先出现功能的改变。机体此时保持大脑和肌肉功能的能量动员；注意力高度集中在体会到的危险或者困难处境上；大脑灌注率和局部脑葡萄糖消耗增加；心输出量增加，呼吸加快，血液重新分配，脑和肌肉的能量和代谢增加；免疫功能改变；生育功能和性行为抑制；食欲和哺乳功能下降等。这些反应都与增加机体对应激的适应有关。相对于机体原来的“内稳态平衡”来说，此时在应激状态下的变化是一种“异稳态平衡”，个体正是通过这种“异稳态平衡”来尽快摆脱或战胜应激原以使“内稳态平衡”恢复。

然而，这种具有保护作用的抗应激损害的“异稳态平衡”与某些疾病的病理生理过程并无绝对的界限，或者说其本身在某种条件下也可能具有病理生理作用。如应激时，交感肾上腺髓质系统的兴奋导致儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素等）的增加，进而引起心血管系统的反应：心率加快、血压升高、各系统间血量供应的重新分配，血糖升高等，以提高机体应付应激源的能力。但这种状态如果过度或者持续时间过长，就可能会对心血管系统造成不利的影响，如小血管的痉挛、血管内皮的损伤等，在有效应激的情况下，这种不良的影响是可逆的，但如果这种状态长期存在或反复发生，那么这种影响就会变成病理性的而难以逆转，成为促发高血压、动脉粥样硬化、糖尿病，卒中等疾病的重要因素。在有其他心血管疾病高危因素（如高盐饮食、家族史阳性者）存在的情况下，这种不良影响就更为明显和快速。又比如在遭受强烈精神创伤的个体中，研究发现他们海马的LTP现象减弱或不出现，相应的突触界面率减小，轴型突触增多；这种现象似乎可以理解为机体对精神创伤的一种保护性或代偿性的可逆反应，即从心理上说，是为了减少个体对精神创伤讯号的“感受”或加快“遗忘”；从生理上说，是为了减少神经元之间的联系，尤其是防止应激时兴奋性氨基酸能神经元的功能亢进而对神经元造成毒性反应。如果精神应激过于强烈或持久，或个体存在易感素质，应激反应超出了个体的代偿能力，这种保护机制就会变成病理作用，应激反应就形成了精神创伤，对机体造成严重损害。

1.精神创伤形成过程中的神经内分泌特征应激状态下的神经内分泌变化错综复杂，目前比较肯定的有兴奋性氨基酸系统、GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺系统、5-HT系统、神经甾体系统以及其他的神经递质或调质如垂体后叶素、内啡肽、血管舒缩肠肽、神经肽Y、胆囊收缩素、物质P的参与。但主要是肾素-血管紧张素系统和HPA轴的激活，俗称应激系统（stresssystem）。HPA轴和肾上腺儿茶酚胺维持能量的平衡，肾素-血管紧张素重新分配血液以保证重要器官的血供。一个典型的神经内分泌反应包括在数秒内开始的从自主神经系统和肾上腺髓质的儿茶酚胺分泌的增加（肾上腺素和去甲肾上腺素）；从小神经元分泌的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）和垂体后叶素进入门循环和增加垂体后叶催产素的分泌。5～10秒后，促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌。这个反应也包括几秒后垂体促性腺激素的分泌减少和催乳素和生长素的分泌增加，肾脏肾素和胰腺高血糖素的分泌增加。数分钟后，血浆中糖皮质激素水平升高，性腺激素分泌抑制。糖皮质激素的分泌高峰在应激后30分钟和1小时。除了CRF，此时或稍后还有许多神经肽和神经递质也参与应激反应的调节，这些与特定的应激源和特定的时间有关。这种反应如果持续、强烈，就有可能导致机体的失代偿而导致疾病。

（1）肾上腺素肾上腺素是广泛分布在大脑的儿茶酚胺类物质，主要区域在蓝斑。应激时，最早的神经内分泌反应就是交感肾上腺髓质系统的兴奋导致儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素等）的增加，进而引起心血管系统的反应，这种状态是机体应付应激的一种保护性机制。但如果持续时间过长就会变成病理性的而难以逆转，就可能会对机体各个系统造成不利的影响。如对越战后患创伤后应激障碍的士兵研究发现，患者交感神经系统处于慢性亢进状态，24小时尿检查发现去甲肾上腺素和肾上腺素升高，血小板α

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肾上腺素受体下调。有研究应用α

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肾上腺素受体阻滞剂育亨宾激活肾上腺素神经元，可导致70%的PTSD患者惊恐发作和40%的患者出现闪回（flashbacks）症状，而且受试者血浆中3-甲氧基-4-羟基苯乙醇（MHPG）显著增高。动物实验的研究表明，肾上腺素是中枢神经系统强化“痛苦性记忆”痕迹的主要神经递质，这可能是导致创伤后应激障碍症状的重要机制之一。值得注意的是，不但应激状态下肾上腺素是升高的，而且以前的创伤性事件还可以使肾上腺素对现有的应激更加敏感。多数证据认为肾上腺素受促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）的调节，这种调节与下丘脑的CRF神经元和蓝斑的肾上腺素神经元的联系有关。近来发现内源性鸦片肽可能作为CRF的一种拮抗剂可平衡调整CRF对肾上腺素的兴奋作用，而使应激引起的肾上腺素活性下降。

（2）促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）主要调节ACTH的分泌，也是调节应激时HPA轴、内分泌、自主神经系统、行为和免疫反应的关键物质。脑皮质、下丘脑腹侧核、杏仁核、海马都是CRF的mRNA表达的主要脑区。CRF的释放可刺激甾体激素、去甲肾上腺素和其他相应的神经激素的释放。此外，CRF在下丘脑外可能作为一种神经递质或神经调节原参与大脑对应激反应的多系统调节。如皮层、杏仁核、床核、海马、蓝斑、背缝核、横核等处的调节。有人发现类焦虑行为与CRF1受体的激活有关；CRF1受体敲除的鼠焦虑行为减少；使用各种选择性的CRF1受体阻滞剂，都发现动物应激状态下可以产生抗焦虑效应。而创伤后应激障碍患者脑脊液中的CRF是升高的。

（3）皮质内固酮HPA轴长期激活所致的皮质内固酮升高可导致认知和情绪的异常。这种认知的异常不仅仅表现为功能的削弱或受损，还可以表现为某些功能成分的增强，如其功能的亢进可使某些学习和记忆受损，也可使那些与应激有关的令个体“痛苦”的记忆增强，在动物和人类研究中都有同样发现。从心理学的机制来看，这可能与生命个体的求生本能动机有关，因为这种学习和记忆对个体更好地生存是必要的，但另一方面，这种记忆的长期存在却是适应不良的，如创伤后应激障碍的患者的闯入性记忆。应激状态下，皮质内固酮可能直接或通过对认知的影响间接参与情绪异常（如焦虑、抑郁）的发生，也可能通过其他神经递质和（或）调质发挥作用，如5-HT、CRF等。在强烈或长期反复的应激状态下，高水平的皮质内固酮使海马GR和MR之间的功能平衡被打破，GR的功能增强，而MR的功能相对受损或受到抑制，于是导致海马损伤。尽管这种病理过程的具体中介机制尚不清楚，但研究显示，EAA（兴奋性氨基酸）中的谷氨酸受体NMDA和5-HT受体均参与其中而且起着重要的作用，如强烈或长期的精神应激可使EAA系统过度或持久激活，导致自由基的生成增加，从而通过氧化应激造成病理损伤（神经毒性作用），表现为海马树突的萎缩、神经元再生的抑制甚至神经元的丧失，从而导致海马体积的缩小，临床可表现出应激所致的认知缺陷。

另一方面，有研究发现，急性应激后皮质内固酮反应明显增高且需要更长的时间恢复至正常水平者，其抑郁的发生率相对较高，而急性应激后皮质内固酮反应相对低下者，其创伤后应激障碍的发生率相对较高。有研究表明，患创伤后应激障碍的退伍军人尿中可的松水平低，即使同时患有抑郁症也依然如此。患者的淋巴细胞中糖皮质激素的受体增加，而且与症状的严重程度成正比。被强奸的个体中，有既往被性虐待史的更易出现创伤后应激障碍，对这些患者在被强奸后短时间内测定糖皮质激素的水平，有性虐待史的低于没有性虐待史的1倍。研究者认为以前的创伤（性虐待）要么使患者的可的松反应对以后的创伤变得迟钝，要么是面对以后的创伤时短期升高后又很快下降了。创伤后应激障碍患者可的松水平低，甚至10年后依然如此，但脑脊液中CRF的浓度却高，地塞米松抑制试验过分抑制，反映了这类患者HPA轴负反馈的敏感性增高了；与抑郁症不同，后者表现为两者都高。有人认为，患者的可的松水平下降，可使外周和脑内神经突触的肾上腺素水平升高，而肾上腺素的活性升高如果伴有可的松的下降，可能影响患者创伤性记忆的消退。

2.精神创伤患者的脑影像和脑电变化诸多研究发现，无论是应用PET、SPECT，还是FMRI的方法，创伤后应激障碍患者脑功能和脑结构方面的研究结果比较集中的发现是患者的海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶（mPFC，包括前扣带回、前额叶沟回、前额中部皮层等脑区）有某些异常，有些学者因此提出PTSD的前额叶-杏仁核-海马环路。前额叶调控着杏仁核对恐惧刺激的过度反应，前额叶功能减弱时，对杏仁核的调节和控制作用减弱，导致杏仁核对恐惧性反应的过度增强，而海马本身的损害以及与之前额叶、杏仁核之间联系的失调，则主要参与了精神创伤患者的陈述性记忆的损害过程。这些研究结果提示，精神创伤患者确实存在有某些脑区的结构损害和脑功能的障碍。然而，这些患者脑区神经影像学的改变，是疾病发生的脑病理基础还是精神创伤导致的后果，在精神创伤性事件和易感因素的相互作用下是如何发生的，是否还有其他脑区的参与，都还有赖于进一步研究的样本纯化、影像学分析方法的更新，以及精神疾病领域更多的研究技术问世。

事件相关电位（event-relatedpotentials，ERPs）是一种长潜伏期诱发电位，是指受试者对接收到的特定刺激进行认知加工时，从头皮上记录到的电位活动，可以展现大脑神经细胞活动在时间单位为毫秒的认知过程。其中研究较多的是P300波，根据潜伏期和起源不同，可分为P3a与P3b两个波。P300与颞叶，顶叶和前额部等脑区的皮质功能有关，有人认为还包括海马。有关创伤后应激障碍的研究发现，在非创伤性干扰刺激中，患者对中性靶刺激的P3b波幅降低，潜伏期延长；反映了对非威胁因素的信息加工资源分配降低。而在创伤相关新异刺激中，对中性靶刺激的P3b波幅增大，波幅增大程度与任务难度相关，反映了患者在被干扰情况下，反应增大，与创伤相关刺激下认知加工过程增强，这一解释与P3b波幅反映刺激评估和注意指向更新记忆表现和刺激发生情景的提出是一致的，P3b波幅增高可反映面对创伤线索的焦虑增加，警觉性增高。与同样有创伤暴露的健康对照者相比，创伤后应激障碍患者的P3a波幅增高，提示患者偏向注意创伤相关刺激。相反，在新异干扰刺激引发的ERP没有发现显著性差异。有人报告麻木症状的强度与颞侧的P300幅之间呈显著负相关。总的来说，全部P300结果提示创伤后应激障碍患者情境依赖性的信息加工分离，对中性刺激的信息加工减低，但是对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下，对中性刺激的信息加工是增加的。这反映了神经解剖功能和情绪刺激编码的关系。

总之，当应激反应过强或者经常发生时，这种“异稳态平衡”就会持续或经常性地存在而成为机体的一种负荷，称为“异稳态负荷”，在此情况下抗应激系统终将不堪重负甚至抗应激系统本身在机体的“异稳态负荷”中也受到损伤，从而发生失代偿或代偿失调，精神应激就形成了精神创伤，而导致与精神应激相关的躯体疾病、精神疾病或其他病理现象。

（李凌江）