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第1节 发育性髋关节脱位（第3页）

5.股骨头中心和臼外缘的连线与经髋臼骨化边缘外界垂直线相交的角度。此角又称Wiberg的C-E角（图6-13），用于测股骨上端的外移情况，故多用于衡量半脱位的程度。全脱位时此角翻转。

6.Shenton线或Menard线即股骨颈内缘与闭孔上缘即耻骨下缘的连续线。此股骨颈闭孔线可衡量股骨头的上移程度。正常时此线为平滑的弧形抛物线。脱位者此线中断。

图6-13C-E角示意图

经髋臼外上缘的垂线与股骨头中线连线的夹角

7.为了确定股骨头向上脱位的程度，患儿平卧，下肢伸直，髋处于中立位，球管对准耻骨联合上缘拍X线片。沿髂骨上缘画一与Y线平行的线。股骨头向上脱位时股骨干骺端处于两线之间。

8.为了衡量尚未骨化的股骨头的位置、方向和它同臼的关系，采用双髋对称外展45°～50°，双股内旋位包括双股骨干拍片（VonRosen位）。正常股骨干中心的延长线通过髋臼之外上缘，脱位者则通过髂前上棘甚或高于骶椎（图6-14）。

图6-14新生儿Rosen体位X线表现

双股骨外展45°，作股骨干中轴线，正常情

发育性髋脱位患儿的坐耻骨联合的骨化较迟。股骨头骨化中心正常于生后5～7个月时出现，脱位者出现晚且不规则。

髋臼底部的U形“泪滴”影为X线正常所见，婴儿时期生后6～24个月就可见到。此影为三条线组成，外侧的半月线系臼的侧壁；内侧的几乎是垂直线，为小骨盆壁；另一短曲线系臼底尚不成熟的骨皮质。泪滴是衡量X线球管是否对准骨盆的正中线，是骨盆有无旋转和两侧骨盆是否对称的重要标志。发育性髋脱位的病例，生后29个月始能见到泪滴。脱位和半脱位时泪滴从上到下逐渐增宽，随复位可渐变窄。复位后6个月内出现泪滴者较晚出现者预后好。泪滴形态可分为U形及V形，呈现V形的常合并有发育不良，治疗效果差。

9.股骨颈前倾角的测量方法内旋股骨，股骨颈最长的体位时髋内旋角度即是股骨颈的前倾角。此外，蛙式位投照，股骨干纵轴延长线和股骨颈所交之角也反映股骨颈前倾角。

10.不正的侧面轮廓为站立位髋关节的近乎侧位片。拍片时病侧足与片盒平行，健侧髋向后旋转20°～25°，摄病髋侧位片。用于观察髋臼前上部分发育情况。

（七）治疗

治疗具有挑战性，方法因年龄、脱位轻重和髋关节发育缺陷程度而异。及早诊断和整复并保持复位状态，能给股骨头及髋臼的发育提供最佳的环境和时机，髋臼在复位后的几年中都有进一步发育的潜力，股骨头及前倾角也将会重塑。治疗本病的目标是：①及早整复脱位；②防止股骨头骨骺发生缺血性坏死；③矫正残留的发育不良。

1.出生到6个月

是理想的治疗时间。早期发现者，宜使用外展支具，最常用的是Pavlik吊带。该法使双髋呈屈曲外展位，并防止伸髋及内收，不但能促进髋臼的发育，也促进已脱位的髋关节自行复位。它适用于Ortolani征阳性的新生儿，以及有髋关节发育不良、半脱位或脱位的1～6月的婴儿。存在肌力不平衡（脊柱裂）、僵硬（多发性关节挛缩征）及关节松弛征者，为禁忌证。

如果使用得当治疗顺利，常需佩戴6～12周，其间每2～4周复查超声波及X线片，直到结果正常，可获得稳定的髋关节。据统计，对髋臼发育不良及半脱位其成功率为98%，对全脱位其成功率为85%。并发症包括：①复位失败：由于屈髋不够及软组织阻挡；②股骨头缺血性坏死：由于髋关节过度外展；③髋臼发育延迟：由于内收肌等软组织紧张。

若3～4周后仍不能复位，可用手法复位。屈髋外展下肢，用手指压大转子部使之复位。然后用Pavlik吊带或其他髋外展支架如Frejka枕、Putti垫或VonRosen支架等固定4～6个月。按两种体位可使髋关节扣紧，一是髋外展，屈曲和外旋位，另一种是伸直外展和内旋位。上述治疗支具、吊带均是利用这种原理。

2.6～18个月

大于6个月者，难以佩戴支具及吊带，失败率高。此年龄组多数可行手法复位，然后以髋人字石膏固定。随股骨头向外上脱位，内收肌可有不同程度的挛缩而影响手法复位。

目前对多数病例不主张牵引，但年龄接近2岁或髋关节较僵硬难以手法复位者，牵引可能有益。采用皮牵引，健侧也做对抗皮牵引。当股骨头牵下后，采取下肢充分外展位以放松挛缩之内收肌，牵引一般不超过两周，以免因失用性萎缩而于复位时引起骨折。

复位的方法很多，常用的是Lorenz法（图6-15）。全麻下，轻柔地屈髋、牵引及外展，从中了解稳定性及外展稳定区。复位时触到或听到弹响为复位最可靠的体征。此外，腹股沟空虚消失，股动脉深层可触到股骨头，大腿变长，腘绳肌张力加强，膝伸直受限。

打石膏前应拍片证实复位。对复位困难或有其他可疑的需做关节造影。

复位成功后，用髋人字石膏固定。最稳固的位置是屈髋90°，外展60°～70°，自然外旋的“人类体位”，避免过度外展髋关节以防止发生股骨头缺血性坏死。有内收肌挛缩者蛙式体位对股骨头血运影响更大。切断内收肌对防止股骨头缺血性坏死有些作用，尤其是不用牵引而直接手法复位者更应注意内收肌挛缩问题。小婴儿复位稳定者，髋人字石膏可打到膝上。年龄大的有时需包括下肢全长。手法复位困难的可行Ferguson手术切开复位，即沿内收长肌做小切口，松解髂腰肌和髋关节囊下方。

测定复位后的稳定性十分重要，要拍X线照片证实。

每2个月更换一次石膏，第二、三次石膏由人类位改为伸直外展内旋位。石膏固定的总时间为6～9个月。若复位不成功，则需手术切开复位。

图6-15发育性髋关节脱位手法整复技术

A.麻醉后患儿平卧，助手压住骨盆固定，术

3.18个月～3岁

随年龄增长及负重增加，软组织挛缩加重，前倾角加大，髋臼外形更不正常。两岁以后这些骨性改变的塑形能力有限。常需切开复位及Salter骨盆截骨术（图6-16），甚至需要做股骨粗隆间旋转截骨矫正前倾角。

图6-16发育性髋关节脱位手术复位和Salter骨盆截骨术

A.手术切口；B.用线锯自坐骨切迹到髂前

切开复位：

（1）指征：

闭合复位失败，持续性半脱位，软组织阻挡，可复位但除非固定于极度外展位，否则不稳定。

（2）内容：

髂腰肌松解，关节囊成形，横韧带切开，纤维脂肪垫刮除，切除长而厚的圆韧带及整复盂唇。

（3）内侧入路（Ferguson）：