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第7节 尺桡骨骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第7节

尺、桡骨骨折

儿童尺、桡骨骨折相对常见，占所有骨折的5%～10%。尺、桡骨骨折可发生在骨干的远、中或近13，但发生于远端较近端常见。骨折可能表现为尺、桡骨均完全骨折或青枝骨折。也可能表现为一个完全骨折，另一个为青枝骨折。完全骨折可能无移位、轻度移位或明显移位伴有短缩及成角畸形。成角可能向掌侧或背侧，相对或相背。当仅有尺、桡骨单骨折时，应警惕孟氏骨折或盖氏（Galeazzi）骨折，需拍包括肘、腕关节的前臂正、侧位X线片。儿童前臂骨折较成人前臂骨折容易处理。通常闭合复位效果满意，能力显著，畸形愈合及不愈合非常少见。

（一）解剖

尺、桡骨骨折多见于远端，其原因是桡骨干近端横截面呈圆形，中段呈三角形而远端呈卵圆形，这种几何学特征使其在移行部有结构上的薄弱点。此外，前臂近端有发达的肌肉附着，而远端仅有肌腱包绕，在受外力情况下，远端易出现骨折。

软组织的解剖在前臂双骨折的移位中起重要作用。肱二头肌、旋后肌、旋前圆肌和旋前方肌均能影响骨折端的移位方向。前臂近13骨折，桡骨骨折近端因肱二头肌和旋后肌的作用产生旋后和屈曲，而骨折远端因旋前方肌和旋前圆肌的作用产生旋前。在前臂中段骨折（旋前圆肌止点以下），因旋后肌的作用被旋前圆肌中和，桡骨骨折近端处于中立位，骨折远端因旋前方肌作用旋前并向尺侧移位。在前臂远13骨折，骨折远端因旋前方肌作用旋前并向尺侧移位。

（二）损伤机制

跌倒时上肢伸直位着地是前臂骨折最常见的发生机制。Evans等证实，跌倒时前臂旋后伸直导致向掌侧成角的青枝骨折，前臂旋前伸直导致向背侧成角的青枝骨折。前臂双骨折也可因直接暴力所致，这种骨折通常属于高能量创伤，有开放伤口，软组织损伤严重。

（三）诊断

因为前臂开放骨折在儿童中尤为常见，注意观察皮肤是否完整无损，如果骨折端从内向外刺破皮肤，无论伤口大小，均应急症手术。开放骨折如处理不当会带来严重后果。

在骨折明显移位时凭借疼痛、肿胀、骨摩擦音和畸形容易得出诊断，但弯曲型和青枝型骨折体征很少，不易诊断。轻微的弯曲型、青枝型或可塑形骨折在受伤后1周才发现并不少见，之前常被误诊为“扭伤”。

（四）影像检查

拍摄标准的正、侧位X线片十分重要，因为斜位片常不足以显示骨折移位。X线片诊断应包括对腕和肘关节的细致评估，在前臂单一骨折时，注意除外孟氏骨折和盖氏骨折。

（五）分型

前臂骨折的分型很少报道。孟氏骨折、盖氏骨折、远端干骺端骨折和骨骺骨折均有单独分型。尺、桡骨骨折可按其程度分型：弯曲型、青枝型、完全型。按部位分型：近端、中段、远端。按移位方向分型：掌侧、背侧、尺侧、桡侧。

（六）治疗

前臂双骨折几乎都能通过闭合复位，石膏固定达到满意疗效。手术适应证包括前臂筋膜间隔综合征、合并血管损伤需修复者、开放骨折、不可复性骨折、闭合复位后不易固定者。其中开放骨折通常也可清创后用闭合方法治疗。对于生长潜力较小的大龄儿童，也应看作儿童骨折对待。根据作者的经验，如果闭合复位满意和外固定牢靠，前臂双骨折延迟愈合与不愈合非常罕见。

1.闭合复位、石膏或夹板外固定

传统的观点认为，闭合复位后前臂近13骨折应旋后位固定，中段骨折应中立位固定，远端13应旋前位固定。Evans对此提出异议，认为向背侧成角的青枝骨折应旋后位固定，向掌侧成角的青枝骨折应旋前位固定，所有完全型骨折均应旋后位固定。Evans还推崇用肱二头肌结节作为衡量前臂旋转的标记物。前臂旋后位时肱二头肌结节在桡骨内侧，中立位时在后侧，旋前位时在外侧。实际上我们通常将绝大多数前臂双骨折置于中立位固定。

通常在患儿镇静清醒状态下闭合复位。闭合复位可在助手的帮助下依次采用加大成角、牵引、手法复位的完成，然后用石膏管型固定。正确的石膏固定技术十分重要，如果石膏不良，肯定会造成复位丢失。一个好的石膏管型应该是舒适的并与患肢帖服，几乎不需要衬垫或分骨垫。石膏管型向远侧滑脱也是复位丢失的重要原因，将患肢固定在屈肘90°位并保持管型尺侧缘平直可杜绝管型滑脱。

闭合复位、石膏或夹板外固定后，患儿可回家，要求抬高患肢，保持手高于肘，肘高于心脏。患儿应定期复诊，带石膏管型拍X线片。一旦发现骨折移位应立即纠正。大量文献及作者经验证实5%～10%的前臂双骨折患儿需要再次复位。轻微的骨折移位并非都需要再次复位，但应引起重视，检查管型是否松动并及时更换。在10～14天更换石膏管型较1周内更换不易引起疼痛和骨折明显移位。更换石膏后应立即拍片明确骨折是否移位及管型是否服帖。骨折移位通常发生在伤后3周，3周内应每周检查1次，而3周后如骨折位置满意，石膏帖服，可在伤后6周复查，拍片并去除石膏管型。

目前，闭合复位的可接受标准尚未统一。前臂双骨折的治疗目的是保证前臂的正常外形，功能完好，活动范围大致正常。前臂旋转功能受限和有碍外观是畸形愈合的后遗症。要建立闭合复位的可接受标准就必须了解畸形愈合对前臂旋转功能和外观的影响。

许多文献报道畸形愈合并不一定和前臂旋转功能受限相关。Daruwalla指出成角畸形和前臂功能受限没有相关性。其他许多学者也得出类似结论。事实上前臂旋转功能受限常发生在X线片表现“满意”的病例中，说明一定还有其他因素影响前臂功能。有研究表明前臂旋前或旋后角度少量丢失不会影响前臂功能。Carey等报道了5例10岁以上病例，前臂旋转丢失20°～35°均未出现明显功能受限。

评估前臂畸形愈合X线片表现有以下参数：成角（包括矢状面和冠状面），旋转，侧方移位，桡骨弓和骨长度。尸体解剖和临床研究均证实骨干中段10°成角畸形不会造成明显的功能障碍。旋转畸形会造成明显前臂旋转功能障碍，且不会随生长而改善。Price认为“刺刀”畸形和桡骨弓轻度丢失是可以接受的。前臂的长度对功能影响不明显。

多项研究表明前臂近端骨折预后较前臂远端骨折差。回顾大量文献发现儿童前臂双骨折畸形愈合并不少见，但对于畸形愈合的外科处理方面的报道不多。说明儿童前臂双骨折畸形愈合实际上的功能丧失并不像其在X线片上表现得那么严重。患儿往往是因为尺骨弯曲影响美观再次就诊，而并非功能受限，这一点和儿童肱骨髁上骨折类似。

鉴于儿童前臂双骨折畸形愈合并不一定造成严重功能丧失，Price提出闭合复位后10°成角、45°旋转、完全侧方移位、桡骨弓消失是可以接受的。在临床实践中，某些特例表明，有些更严重的畸形也可能被接受。大龄患儿尺骨弯曲严重影响美观，因此应特别注意防止尺骨出现弯曲畸形。