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第6节 股骨头骨骺滑脱（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第6节

股骨头骨骺滑脱

任何外伤均可导致管状骨的骨骺滑脱，骨骺滑脱是指通过骨骺（生长板）的骨折。自发性骺滑脱可继发于败血症、佝偻病、软骨发育不全及多发性骺发育异常。股骨上端骨骺可在没有任何骺异常的情况下发生自然滑脱，这种现象偶尔也发生在肱骨上端。股骨头骨骺滑脱（slippedcapitalfemoralepiphysis，SCFE）常见的畸形系股骨颈自股骨头的骺板向上向前移位，而股骨头向后下滑脱。另外，偶见股骨头向侧方移位，即股骨头滑向股骨颈的上后方。SCFE是青春期最常见的髋关节异常，发病率（1～10）100000，左侧多于右侧，15病例为双侧受累。好发年龄为11～15岁，以肥胖的男孩多见，其他危险因素包括家族史、内分泌异常、放疗化疗及轻微的创伤。

SCFE可分为急性和慢性（以起病3周为界），稳定性和不稳定性（是否能负重），典型性和不典型性。根据影像可分为3度：Ⅰ度，滑脱的移位小于33%；Ⅱ度，移位33%～50%；Ⅲ度，移位大于50%。

（一）病因

本病最常见于大儿童（男孩13～16岁，女孩11～14岁），即骨骼生长最快的阶段。女孩在月经初潮后很少再患此病。男性较女性多2～5倍。从体型上看特点是体胖者多见，身材瘦长者少。双侧发病的占25%，左侧发病高于右侧。

对发病的因素有几种理论。首先有骺软骨不能正常化骨而转化为纤维组织，用“软骨发育不良”解释，而其他变化均视为继发的。其次，有蛋白代谢紊乱导致骺板自股骨颈上松动的理论。

另外，临床上可并发肥胖性生殖无能（肥胖症和外生殖器发育落后），其次是身材细长，生长过快。故也存在内分泌紊乱的可能。从解剖学上看，骺板滑脱靠近钙化带的肥大软骨细胞层。脑下垂体前叶生长激素能直接刺激骺板内的软骨细胞增生，也增加骺板的厚度。女性激素和睾丸酮间接地抑制软骨细胞的增生而致骺板变薄。同时，垂体前叶激素可降低骺板承受剪切力的能力。相反，性激素能增强这种能力，进而提示骺滑脱可能是缺乏性激素的缘故。而细长身材的小儿可能与生长激素过多有关。这两种情况均造成承受剪切力不强。全身每个骨骺均受影响，唯股骨头骺板由于体重的作用在轻微外伤后更易发生滑脱。

还有，小儿骺板四周的骨膜肥厚，对维持股骨头稳定有利。儿童时期的骨膜开始变薄并接近成人。实验证明切开骺部骨膜后稍加剪切力，骺即分离。还应考虑的一个因素是儿童时期的股骨近端骺板从水平位变为斜位。这表明股骨颈承受的剪切力有所增加。如前所述，小儿体重过大更易发生骨骺滑脱。

虽然在外伤后出现症状的病例并不少，但本症与外伤多无直接关联。

（二）病理

病理变化取决于发病的阶段和滑脱的程度。滑脱前期，关节滑膜静脉怒张、水肿。组织学检查有明显充血和血管四周淋巴细胞浸润，骺板变厚，软骨小柱之间被纤维隔分开。股骨头和髋臼均无明显改变。股骨头骨骺从靠近钙化层脱离股骨颈。滑脱多系渐进性的，骨膜仍依附在股骨颈上。随滑脱的发展，骨膜被牵扯而拉长。急性滑脱骨膜自股骨颈的前下方撕下，由于股骨头多向后下方移位，股骨颈与骺板并列的部分向前上方突出，形成驼峰。滑膜充血、水肿。除外伤性急性滑脱外，关节一般无积血。靠近骺板的股骨颈前下角部可产生骨痂而融合。经过塑形，骨痂与颈部不协调的地方渐变平滑。

严重的滑脱骨性高峰与髋臼的前上方顶碰，使外展、内旋和屈曲受限。数月后滑膜水肿消退。1～3年骺板骨化，股骨头和股骨颈发生骨性融合。

晚期所见依股骨头血运情况，关节玻璃样软骨是否遗留畸形和关节活动有无障碍而定。并发股骨头血运受阻的并不罕见。闭式手法整复，切开复位对软组织广泛剥离或股骨颈截骨均可造成血循环阻断。未经治疗的股骨头，除外伤性的急性滑脱外，反而不发生缺血性坏死。

关节面软骨的坏死改变系因滑液不能营养关节软骨，并非血运受阻的结果。肉眼有关节囊肥厚、变硬并与股骨头和颈部粘连。滑膜呈纤维化。关节软骨面不完整，股骨头和髋臼有骨质裸露。组织切片显示关节软骨脱落或消失，代之以一层纤维组织或纤维软骨。骨小梁仍存活，有时会有骨髓的纤维化。晚期可发生退行性关节炎，如关节间隙窄、骨刺形成。特别是局部血循环不良者，股骨头和髋臼继发的畸形更为明显。

（三）临床表现

慢性滑脱的患儿主要症状为髋关节四周疼痛，并向大腿前方和膝关节放射。患儿有避痛性跛行和下肢外旋、外展和屈曲受限。用力矫正时则有疼痛。髋关节前方可能有压痛。随滑脱的发展上述症状更加明显，屈曲患侧髋关节大腿也不能靠近腹部。典型所见是患肢屈曲时出现外旋或纠正下肢外旋姿势后，患髋最多屈曲90°。急性发作时，患髋疼痛重，并常有不同的外伤史。

（四）X线片检查

滑脱前期和初期X线片仅表现为骺板变宽且不规则。同时，附近的干骺端有骨质稀疏现象。单纯骨盆正位像易漏诊，因而需拍蛙式侧位片加以证实。骨盆正位X线片可显示，股骨头外缘位于股骨颈上缘划线（Klein线）内侧。正常髋关节，股骨颈外上缘的延长线穿过股骨头骨骺，发生滑脱后，股骨颈外上缘延长线不通过股骨头骨骺或较健侧少。股骨颈的干骺端内下部可有局限性的骨质稀疏。所谓干骺端“关节部”即邻近骺板内下方的股骨颈，正常情况下位于髋臼内。骺滑脱后“关节部”留在髋臼外。股骨颈闭孔线失去原有的圆滑曲线。刚发生滑脱的病例，X线照片上无愈合征象，但过一段时间，头颈连接处的后下角部位骨膜抬起，出现骨痂。股骨颈最上方的裸露部经塑形而变圆，形成“驼峰”。

（五）诊断

诊断要通过临床疑似与影像学检查相结合。SCFE通常表现为屈髋和髋关节内旋受限；首诊的漏诊和误诊率为20%～50%，因为最初可能来自髋关节的放射痛，临床表现为膝关节疼痛，但膝关节的体格检查正常。

（六）治疗

SCFE治疗应按急诊处理，及早和准确的诊断是最重要的，观察或试图闭合复位是无效的。一旦确诊立即治疗，否则轻微外伤会导致股骨头进一步滑脱或完全移位。手术方式为C型臂引导下原位单枚空心钉固定。固定可防止进一步滑脱，加快骨骺闭合并且在尽量防止并发症的前提下减轻症状。对于不稳定或Ⅲ度滑脱可能需要轻柔的复位以改善对线。如果随着生长螺纹不再进一步固定股骨头，可能需要翻修，以防止再次滑脱。

对侧是否行预防性固定目前仍存在争议，但对于存在内分泌或代谢性疾病，或发病年龄不再好发年龄（10～16岁）之间的患儿，建议对侧固定。研究表明，起病24小时内手术治疗的患儿股骨头坏死（AVN）的发生率显著降低（7%），但如果手术干预在起病后24～48小时内，AVN的发生率陡然增高至87.5%，而48小时后手术的AVN发生率又降至32%。起病时间、诊断和干预之间的真正因果关系和影像仍未知，因此紧急的外科干预仍然是不容置疑的。

股骨近端截骨不作为SCFE首次手术治疗的选择，但可作为改善髋关节活动范围的二次矫形手术，或适用于那些严重形态失常的滑脱患者。

术后应用石膏固定会增加股骨头坏死和软骨溶解的发生率，因此已经被摒弃。

术后拐杖辅助行走6～8周，康复锻炼可能有助于恢复，一旦疼痛消失，患儿可恢复日常活动。