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第十二章 脾大（第1页）

“走出就医的误区：感染科（..）”！

第十二章

脾大

正常脾在左腋中线第9~11肋骨之间，其长度为4~7cm，叩诊时，此部位为浊音，但前方不超过腋前线。一般情况脾脏不易被触及，但在小孩、女性及瘦弱人群偶尔能触及脾脏边缘，质地柔软，无压痛。除上述情况外，若仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘，可考虑脾大。B超检查脾脏厚度超过4cm，或肝脏CT提示脾脏大于5个肋单元应考虑脾大（图2-12-1）。

图2-12-1脾大

你需要了解的问题

1.脾大一定是感染引起的吗？

脾大可以是生理性的，也可以是病理性的。病理性脾大的原因很多，常见可以分为感染性脾大和非感染性脾大。

感染性脾大：①急性感染性脾大：脾脏多为轻度反应性肿大，一般肿大程度轻，脾区可有轻度叩击痛，脾脏质软，轻度压痛；②慢性感染性脾大：一般有慢性基础疾病，伴长期低热，部分可有畏寒、高热、腹痛等明显症状。非感染性脾大主要分为溶血性脾大、淤血性脾大、结缔组织病如红斑狼疮引起的脾大、代谢性疾病如脂肪肝引起脾大、肿瘤性脾大等。

2.脾大和肝硬化是什么关系？

脾大是肝硬化患者常见体征之一。肝硬化患者有肝炎病毒或血吸虫等感染病史，起病缓慢，临床表现为消瘦、乏力、食欲缺乏、腹胀不适、出血倾向、腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏肿大，多为轻中度肿大，其中血吸虫病性肝纤维化者可表现为巨脾，晚期可发生脾功能亢进。

3.不同年龄段人群都可能出现脾脏肿大吗？

不同年龄段的人群均可发生脾脏肿大，但是常见病因不同。儿童和青年人脾脏肿大多见于溶血性疾病、Gaucher病、急性白血病等。中年人脾脏肿大多见于结节性肝硬化、慢性白血病等。老年人则应考虑骨髓纤维化，血吸虫疫区患者则考虑血吸虫病。

4.白血病患者是否一定伴有脾脏肿大？

急性白血病病程发展快，表现为感染、贫血、出血等症状，脾脏多不肿大或轻微肿大。慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高度肿大。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞，一般根据外周血象、骨髓穿刺检查可区分各型白血病。

常见误区解读

1.脾大就诊，医生为什么让我做骨髓穿刺？还要我去看血液科？

血液系统疾病包括恶性淋巴瘤、白血病和恶性组织细胞疾病，均可引起不同程度的脾大。其中尤以恶性淋巴瘤更多见，临床表现为发热、无痛性淋巴结肿大，脾脏多见轻中度肿大，淋巴结活组织病理检查以及骨髓涂片可发现R-S细胞或淋巴瘤细胞。为明确诊断，做骨髓穿刺是必要的。而恶性组织细胞病临床表现有不明原因的发热、衰竭、全血细胞减少、肝脾肿大等，甚至，脾脏可显著肿大，一般多次、多部位骨髓穿刺涂片或淋巴结活检如能发现恶性组织细胞则可确立诊断。外周血中性粒细胞中碱性磷酸酶活性降低，可协助诊断。

2.脾大就诊，做了很多检查，怎么变成原发的恶性肿瘤了，是不是误诊了？

在引起脾大的诸多病因中，原发性恶性肿瘤性脾大非常罕见。肿瘤性脾大的常见原因包括良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤包括囊肿、血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤等；恶性肿瘤包括实体性肿瘤和血液系统疾病，实体性肿瘤包括原发性恶性肿瘤、转移性肿瘤。原发性恶性肿瘤较为罕见，转移性肿瘤原发灶可以是全身各个器官的，血行播散为主的主要有肺癌、乳腺癌、卵巢癌、大肠癌、胃癌、前列腺癌等，而以淋巴播散为主要途径的多见于腹腔脏器，常伴腹主动脉旁或脾周淋巴结肿大。

3.脾大就诊，医生为什么让我做病原体检测？还要我去看感染科？

疑为血吸虫病、华支睾吸虫病所致脾大者，可做多次大便检查或孵化以发现寄生虫虫卵，还可做有关抗原―抗体检测，以确定有无寄生虫感染。疑为细菌感染者应做血、骨髓等培养；疑为传染性单核细胞增多症时，可做嗜异性凝集素和抗EBV抗体检测，以协助诊断。

4.医生建议我做切脾手术，对身体会不会有负面影响呢？

脾脏主要的两个功能是造血和免疫。造血功能主要是胎儿期；在成人，正常情况下脾脏不再担负造血功能，除非是在少数病理情况下。所以，脾切除后不影响机体的造血。另一种免疫功能在一生中都很重要，所以切除后会对机体免疫系统造成负面影响，这是无法避免的。全脾切除后脾过滤功能消失，IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致暴发性感染的机会显著增加，如凶险性肺炎。对于肝功能差、腹腔积液、低蛋白、呕血等患者应综合考虑决定是否需要进行脾切除。

（李兰娟）