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第二节 重症疾病评分系统（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

重症疾病评分系统

疾病评分系统是一类用来评估疾病严重程度，预测患者结局，评估医疗机构提供医疗服务效率的评价工具。疾病评分系统大致可以分为疾病特异性评分系统和疾病非特异性评分系统。前者如Glasgow评分，Ranson评分，临床肺部感染评分等，主要特点是评分针对单一疾病，各种不同疾病评分系统之间不能相互比较，但能较好的反映患者的病情和预后。后者如急性生理和慢性健康评分，序贯器官衰竭评分，特点是可广泛用于多种不同疾病的评估，可以将原发疾病不同的患者进行比较，对疾病的严重程度和预后估计与疾病特异性评分系统相似。

疾病评分系统应用领域主要包括，评价疾病严重程度及指导治疗，评价不同机构、国家之间的治疗效果，用于临床研究中病情危重程度及治疗措施有效性相关评价，用于医疗服务质量控制、医疗资源分配等，以及用于判断是否对某些具体患者实施某项医疗措施等。

重症患者临床常用的疾病非特异性评分系统包括急性生理和慢性健康评分，序贯器官衰竭评分，简化急性生理评分，死亡概率模型等，疾病特异性评分系统包括Glasgow评分，Ranson评分，急性肾损伤RIFLE分层诊断标准等。

一、急性生理和慢性健康评分

1981年Knaus发表了急性生理和慢性健康评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）。1985年，在原来的基础上又公布了APACHEⅡ，将第一部分的急性生理指标由原来的34个减少至12个，给予急性肾衰竭和昏迷更高的分值，加入了手术状况如急诊手术的评分，并对慢性健康评分进行了相应的改进，还可以根据ICU最初24小时的指标预估患者的死亡率，使用起来更加简便易行（表15-3）。随后APACHE还不断进行了更新，至2005年已推出第四代。但目前APACHEⅡ因简便可靠、预测准确、使用免费而应用最广。APACHE作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHEⅡ分别由急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分构成。急性生理评分（acutephysiologyscore，APS）包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值（最高值或最低值），并根据附表分别进行评分，选择较高的分值。年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。慢性健康评分要求患者入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断，具体诊断标准参见表15-3。符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者，如果施行择期手术后入ICU，为2分，急诊手术或非手术后入ICU，为5分。最终的APACHE评分为三项分值之和。求得总分后还可以预测患者预期病死率R：ln（R1-R）=-3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+（诊断分类系数）+（0.603，若为急诊手术）

二、序贯器官衰竭评分

APACHEⅡ设计时主要用于评价重症患者入住ICU24小时的危重程度，并预测预后，但并不适用于入住ICU后的连续动态评估，而许多因素可能影响患者入住ICU后的预后。2001年Vincent推出了序贯器官衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA），该评分系统由6个器官系统构成，每个器官系统根据功能不全衰竭程度分别赋予0～4分，总分越高，说明病情越重，同样，其住ICU期间SOFA平均分值及最高分值可以预测死亡率，入住ICU后48小时内SOFA分值增加也是死亡的重要预测因素（表15-4）。

三、简化急性生理评分

1984年，简化急性生理评分（simplifiedacutephysiologyscore，SAPS）产生于APACHE发表后，它较APACHEⅠ更加简洁，所需参数ICU内几乎随时可得，而且评估预后时不需要考虑患者的诊断。1993年，SAPSⅡ在前版的基础上进一步改进，纳入了12项生理学指标、年龄、入住类型及3项基础疾病，合计17项参数，并根据评分计算住院病死率（表15-5）。其准确性与APACHEⅢ等相似。SAPS也可以预估死亡率，其方法为先计算出Logit，然后再计算出预估住院病死率PHM，其计算公式如下：

四、死亡概率模型

死亡概率模型（mortalityprobabilitymodel，MPM）最早由一家医院开发用于预测住院病死率，随后MPMⅡ推出，分别对不同的变量赋予不同的权重，可以对入院时、入院后24小时、48小时、72小时的预后进行预测。MPM最大的优点是在患者入ICU即可以预测患者的住院病死率，而非像APACHE那样要在入院24小时后才能进行。MPM计算较为繁复，需要专用的软件。MPMⅢ现已发布。

表15-3急性生理和慢性健康评分Ⅱ详表

续表

表15-4SOFA评分系统

注：MAP：平均动脉压；onMV：呼吸机支持

表15-5简化急性生理评分Ⅱ

续表

五、创伤评分

常用的创伤评分包括解剖学为主的评分系统，如创伤严重度评分（injuryseverityscore，ISS），或者生理学为主的评分系统，如创伤评分（traumascore，TS）及修正创伤评分（revisedtraumascore，RTS）（表15-6），近年来，还开发出了整合年龄、创伤解剖部位以及生理学参数变化的多参数的创伤评分系统，如创伤和损伤严重度评分（traumaandtheinjuryseverityscore，TRISS）等。表15-6是临床常用的创伤评分系统RTS，分值越低，患者病情越严重。

表15-6修正创伤评分（RTS）

六、Glasgow昏迷评分

1974年Glasgow首创，因而命名，主要包括睁眼动作、言语反应和运动反应三项，简单易行，广泛用于脑部创伤及非创伤患者意识状态的评估（表15-7）。

表15-7Glasgow昏迷评分

注：气管插管或切开的患者记录睁眼运动总分后附T，或“猜测”语言评分为135分

七、急性胰腺炎Ranson评分

1974年，Ranson发表了急性胰腺炎严重程度及预后的评分，后称Ranson评分（表15-8），该评分包括11项早期参数，当患者满足少于（包括）2项标准时，死亡率低于1%；满足3～4项时，死亡率为16%；满足5～6项标准时，死亡率升至40%；当满足7项以上标准时死亡率高达100%。

表15-8急性胰腺炎Ranson评分

急性肾损伤评分系统参见第十八章。

使用各类评分系统时，需要注意其适用范围，同时注意各类评分系统的优缺点，正确使用评分系统。比如MPMⅡ就不适用于烧伤、冠脉疾病及心脏外科疾病。APACHEⅡ评分系统初始设计时并非用于预测个体患者的死亡率，因此按公式计算所得的死亡率会有偏差。

（康焰王波）