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第16节 踝关节骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第16节

踝关节骨折

一、踝关节解剖

胫骨远端骨骺在出生后6～12个月开始骨化，女孩在7岁，男孩在8岁内踝骨化。内踝骨骺多是胫骨远端骨化中心向远端的直接延伸，但有时可形成独立的骨化中心，易被误认为骨折。胫骨远端骨骺到14～15岁时完全骨化，18岁时骨骺与骨干融合。骺板闭合从中央开始，然后是内侧部分，外侧骺板最后闭合，整个闭合过程持续大约18个月。因此，在骺板完全闭合前的胫骨远端骨折可仅为胫骨远端外侧骺板损伤而内侧不受累。胫骨远端骺板的生长占胫骨长度的45%。腓骨远端骨骺在出生后第2年（通常在生后18～20个月）开始骨化，其骺板闭合常比胫骨远端骺板闭合晚12～24个月。

踝关节由距骨顶和胫腓骨远端构成。胫腓骨远端由横韧带和下胫腓前后联合相连。韧带组织将胫腓骨远端和距骨、足稳定地连接在一起。内踝由三角韧带附着于足，三角韧带的深层附着于距骨（胫距前韧带），浅层由三条韧带组成，根据行经的部位命名分别是胫跟韧带、胫舟韧带和胫距后韧带。踝关节外侧由前、后距腓韧带和跟腓韧带三条韧带稳定。三条韧带均起自外踝，分别附着于距骨和跟骨。这些韧带在胫腓骨远端的附着点位于骺板以远的骨骺上，由于儿童韧带比骺板坚强，因此骨折类型常为撕脱骨折。

本节将踝关节损伤分为踝关节骨折（旋后-内翻型、旋后-跖屈型、旋后-外旋型、旋前-外翻-外旋型、轴向压缩型及其他类型骨骺损伤）、Tillaux骨折、三平面骨折三方面讨论。

二、踝关节骨折

胫腓骨远端骨骺损伤约占骨骺损伤的25%～38%，仅次于桡骨远端骨骺损伤。这是由于骺板走行水平，而坚强的韧带却附着于骺板以远的结果。这些骨骺损伤常常比桡骨远端骨骺损伤更需要手术治疗也更容易继发骨骺早闭。胫腓骨远端骨折以10～15岁的儿童最多见，男孩比女孩多见，约58%的损伤发生于体育活动时。

（一）分类

成人最常用的踝关节骨折分类是由Lauge-Hansen基于受伤机制提出的。Dias和Tachdjian对Lauge-Hansen分类加以改良，并结合Salter-Harris骨骺损伤分类，最初将儿童踝关节损伤分为四种类型，每型命名包括两部分，前者表示受伤时足的姿势，后者表示暴力方向，并按损伤轻重分级（图18-46）。后来又增加了四种类型：青少年Tillaux骨折、三平面骨折、垂直压缩骨折和其他骨骺损伤。应用该分类方法时必须明确损伤的Salter-Harris类型、骨折线的方向、骨骺-干骺端骨折块移位的方向。

1.旋后-内翻型损伤

这种损伤是足处于旋后位时受到内翻暴力所致。

Ⅰ级损伤是外踝韧带牵拉引起腓骨远端骨骺Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折。偶有外踝尖发生骨折，外踝韧带损伤罕见。腓骨远端骨骺移位轻微，常易漏诊。

图18-46Dias-Tachdjian踝部损伤分类

A.旋后-内翻损伤；B.旋后-跖屈损伤

Ⅱ级损伤为Ⅰ级损伤进一步加重所致。此时，距骨被向内推挤，挤压内踝，同时距骨发生扭转，作用于胫骨远端的内侧半，造成Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。Ⅲ型骨折的骨折线从关节面经骨骺至骺板肥大细胞区后沿骺板方向走行。对于Ⅳ型骨折，骨骺、骺板和部分干骺端骨质完全劈裂，伴内侧骨折块向近侧移位。胫骨远端偶尔发生Salter-HarrisⅡ型骨折，这时骨折线累及胫骨远端骺板的外侧部分，经内侧干骺端穿出。骨折线仅经过胫骨远端骺板，造成Salter-HarrisⅠ型骨折的情况罕见。

2.旋后-跖屈型损伤

这种损伤是足处于旋后位时受到跖屈外力所致。

最常见的骨折类型是胫骨远端骨骺Salter-HarrisⅡ型损伤，骨骺-干骺端骨折块向后移位，而腓骨无骨折。胫骨干骺端骨折块位于后侧，在侧位X线片上显示最清楚。

3.旋后-外旋型损伤

这种损伤是足处于旋后位时，踝关节受到外旋外力所致。

Ⅰ级损伤造成胫骨远端骨骺Salter-HarrisⅡ型骨折，伴后侧干骺端骨块且骨折块向后移位。胫骨远端骨折从外下至内上呈螺旋形走行，腓骨完整无骨折。此类骨折表现与旋后-跖屈型损伤很相似，尤是侧位X线片，但在正位X线片上，后者骨折线不从外下至内上呈螺旋形走行。

Ⅱ级损伤为外旋外力继续作用的结果，腓骨发生螺旋骨折。骨折线从内向上向后延伸。

4.旋前-外翻、外旋型损伤

这种损伤是足处于旋前位时受到外翻外旋外力所致。

胫骨远端产生典型的Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折，伴腓骨在外踝近侧4～7cm处发生横行或短斜骨折。发生Salter-HarrisⅡ型骨折时，胫骨干骺端骨折块位于外侧或后外侧，远折端向外向后移位。

5.垂直压缩型和其他类型骨骺损伤

这类Salter-HarrisⅤ型损伤由胫骨远端受到轴向暴力所致，多在出现骺板生长障碍后才能确诊。这类损伤罕见，不足胫骨远端骨骺或踝关节损伤的1%。若怀疑发生这种损伤，而X线片很难确定是否存在Salter-HarrisⅤ型损伤时，MRI检查有助于明确诊断。

其他类型骨骺损伤为那些用现有的踝关节骨折分类不能加以分类的骨折。其中包括应力骨折和腓骨远端的各种骨折。

（二）诊断