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第17节 足部损伤（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第17节

足部损伤

一、距骨骨折

儿童距骨骨折少见，不到全部距骨骨折的10%。距骨颈骨折多见，其预后比距骨体骨折好。损伤机制多为高处坠落，同时踝关节强力背伸，足稍旋后，往往同时产生内踝骨折。在幼儿由于X线片改变不明显，初诊时容易漏诊。小年龄患儿多采用保守治疗即可，石膏固定疗效满意。青少年患儿的治疗同成人，疗效相似，移位骨折的缺血性坏死率高。

（一）解剖

距骨处于小腿与足的连接部位，可分为体、头、颈。距骨体上面呈穹窿状与胫骨远端相关节，其关节面呈四边形，前端宽于后端，侧方各有一小关节面。前后观距骨体上面呈凹陷状，侧面观呈凸起状。距骨颈相对较短，是距骨唯一不被关节面包绕处，滋养血管由此处进入距骨体。距骨外侧突为一大的楔形突起，被覆关节软骨，外上方与腓骨相关节，下方参与形成距下关节。距骨的后缘常有一单独的骨化中心，男孩约11～13岁出现，女孩约8～10岁出现，出现后1年与距骨体融合。距骨下面有三个关节面与跟骨相关节。发生移位的距骨颈或距骨体骨折时，距骨血运受损，容易产生缺血性坏死。由胫后动脉、胫前动脉和腓动脉发出4支主要分支供应距骨血运。第一支为跗管动脉，在足底内外侧动脉起点近侧1cm处起自胫后动脉，走行于趾长屈肌腱腱鞘和

长屈肌腱鞘之间，随后进入跗管，发出分支供应距骨体。第二支血供为从跗管动脉发出的三角支，走行于三角韧带的胫距纤维和距跟纤维之间，供应距骨体的内侧骨膜，并与足背动脉相交通。第三支血管供应距骨颈背侧，起自足背动脉分支间的交通支。第四支血运为跗窦动脉，主要来自腓动脉穿支，供应距骨外侧。

（二）分类

距骨骨折可初步分为距骨颈骨折和距骨体骨折。根据骨折移位程度和发生缺血性坏死可能性大小，将距骨颈骨折分为四型。Ⅰ型为无移位的距骨颈垂直骨折。Ⅱ型骨折为移位的骨折，距下关节半脱位或脱位，踝关节尚完整。Ⅲ型骨折与Ⅱ型骨折相似，但踝关节也有半脱位或脱位。Ⅳ型骨折罕见，距骨头从距舟关节脱位。

距骨体骨折分为五型。Ⅰ型为距骨顶经软骨骨折；Ⅱ型为剪切骨折；Ⅲ型距骨后结节骨折；Ⅳ型为距骨外侧突骨折；Ⅴ型为粉碎骨折。

（三）损伤机制

大多数距骨颈骨折为高处坠落伤，受伤时踝关节背伸。此时距骨体被固定于胫骨和跟骨之间，过度的背伸和轴向暴力作用于足底产生向背侧的剪切力使距骨颈骨折。骨折线垂直或斜行通常位于距下中、后关节面之间，骨折远端向上向内移位。产生此类骨折的暴力约为产生跟骨或舟骨骨折暴力的2倍，故距骨骨折少见。

（四）诊断要点

高处坠落踝关节轴向受力病史，伤后距骨区疼痛、肿胀提示有距骨骨折的可能。患肢不能负重，查体可见踝关节肿胀，活动尤其背伸时疼痛明显。距骨颈骨折移位，同时伴有单踝或双踝骨折者，踝关节处疼痛剧烈、肿胀严重。

拍踝关节正位片、侧位片和斜位片。旋前斜位片可清晰观察距骨有无骨折。拍片时足马蹄位，旋前约15°，X线与水平面成角75°。有移位的距骨骨折多伴有内踝或外踝骨折。临床怀疑骨折但X线片未发现者行CT检查确诊有无骨折及移位程度。小年龄（小于6岁）患儿由于距骨骨化不完全，诊断困难，即使诊断出距骨骨折，也往往低估其移位程度。

（五）治疗

儿童距骨骨折的治疗取决于患儿年龄和移位大小。大多数小于8岁的患儿轻度移位者，保守治疗疗效满意。

1.距骨颈骨折

多数距骨颈骨折就诊时无移位，对于无移位的距骨颈骨折（Ⅰ型），短腿石膏托固定6～8周，去石膏托后开始下地负重。骨折有移位但踝关节或距下关节无半脱位者，试行闭合复位。虽然目前尚无可接受的复位标准，一般认为距骨颈骨折残留成角大于15°～20°者需闭合整复。因为骨折远端多向背侧、内侧移位，复位时应使足跖屈、旋前，最初4周足轻度跖屈位长腿石膏托固定，其后足中立位短腿石膏托固定3～4周。闭合复位不能使成角小于15°～20°者需切开复位。

大于10岁的距骨颈骨折患儿的治疗与成人相同。Ⅰ型骨折一般可足轻度跖屈内翻位短腿石膏托固定6～8周，直至骨折愈合。多数Ⅱ、Ⅲ型骨折需切开复位内固定。Ⅱ型骨折虽可闭合复位，但因伴软组织断裂，单纯外固定多不能维持复位。早期复位内固定有助于重建循环和早期活动。

Ⅲ型骨折多需切开复位、内固定。后外侧入路可显露骨折端，直视下复位螺钉固定，避免进一步损伤距骨血运。后侧入路不能复位时，可采取前内侧入路，但应注意保护胫后动脉的三角支。最佳固定方法为半螺纹骨松质螺钉以对骨折端加压。螺钉由后向前固定最坚强。在儿童一枚直径6.5或4.0mm螺钉即可，术后短腿石膏托固定4～6周。同成人距骨颈骨折一样，此类骨折预后较差。文献报道一例10岁女孩，Ⅲ型距骨颈骨折行切开复位内固定，伤后3个月骨折愈合，但发生缺血性坏死。

距骨颈骨折患儿伤后6～8周拍踝关节正位片和踝穴位片观察有无Hawkins征。Hawkins征是指距骨顶的软骨下萎缩，该征是排除缺血性坏死的预后指标。无Hawkins征者应避免负重，以免距骨顶塌陷。

2.距骨体骨折

距骨顶骨软骨骨折单独讨论。在成人和儿童距骨体骨折均较距骨颈骨折少见，且预后差，骨折移位时预后更差。距骨体骨折大多就诊时无移位，可短腿石膏托固定6～8周直至骨折愈合。移位的骨折需切开复位内固定以防止早发退行性骨性关节炎。

3.外侧突骨折

外侧突骨折罕见，不到踝关节损伤的1%。损伤机制为足强力背伸、内翻。诊断困难，容易漏诊，一方面因为此类骨折少见，一方面初诊时难于在X线片上发现骨折，尤其当骨折无移位时。因而当踝关节受伤后有关节外侧疼痛时应怀疑有无距骨外侧突骨折，在从事体育活动需经常做急停动作的患儿尤其如此。治疗取决于就诊时骨折的移位程度。多数骨折无移位，长腿不负重石膏托固定6周即可。骨折移位大于1cm者需切开复位一枚加压螺钉固定，恢复关节面的完整性。

（六）并发症

缺血性坏死是距骨骨折最严重的并发症，其发生率与骨折部位和移位程度有关。Ⅰ型距骨颈骨折缺血性坏死率文献报道0～10%，Ⅱ型40%～50%，Ⅲ型80%～90%，Ⅳ型100%。

伤后6～8周拍片观察有无Hawkins征。有Hawkins征者距骨血运好，可存活，伤后6～8周能开始下地负重。无Hawkins征者不一定预示一定发生缺血性坏死，但应使患儿不负重，伤后3个月再次复查仍无Hawkins征者应行MRI检查。当骨折愈合后仍有缺血性坏死者，应限制活动，以免距骨塌陷。

二、距骨骨软骨骨折

距骨骨软骨骨折又称为剥脱性骨软骨炎，一般累及距骨顶的后内侧或前外侧。虽然病因尚未完全明了，但多数患儿有外伤史，尤其前外侧受累者。骨块稳定时多数患者保守治疗满意，骨块剥脱时则需手术去除或固定骨块。

（一）损伤机制

关于距骨骨软骨骨折的损伤机制争论多年，目前认为创伤为最主要的病因。Berndt和Hardy经尸体研究发现当背伸的足被强力内翻时，距骨顶前外侧与外踝内侧撞击；当跖屈的足被强力内翻、外旋时，距骨顶后内侧与胫骨远端关节面撞击受损。

距骨前外侧病变与创伤机制最为密切。98%的前外侧病变有外伤史，70%的后内侧病变有外伤史。外侧病变中的薄片状浅在病变比深层杯状病变更与创伤性剪切力所致损伤相一致。

此外，尚有其他因素参与形成病变。文献中有同一家族多人发病的报道，5%～10%的病例双侧发病。

（二）分类