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第1节 发育性髋关节脱位（第4页）

优点为损伤轻，直接抵达关节内侧及髂腰肌，不损伤髂嵴骨骺，出血少及伤口隐蔽等。缺点有视野狭小，不能行关节囊成形，大龄儿的手术难度较大，股骨头缺血性坏死率可能增加等。术后需每4～6周更换髋人字石膏，总共石膏固定3～4个月。

（4）前方入路（Smith-Peterson）：

优点为更熟悉，可方便地进行关节囊成形，便于同时行骨盆截骨等。缺点有需更广泛切开，可能损伤髂嵴骨骺等。术后需髋人字石膏固定，4～6周后麻醉下更换石膏，总共固定2～3个月。

（5）随诊：

复位成功后定期拍双髋正位X线片，观察复位是否满意及髋臼的发育情况。婴儿每3个月一次，幼儿每年一次，依病理程度及残留发育不良情况而定。

4.4～7岁

就诊相对已晚，无论哪种手术其效果难以尽善尽美。一般需松解内收肌、髂腰肌以后，牵引股骨头达到髋臼水平，再行切开复位，可能需同时行Salter手术改善髋臼覆盖。是否需要做旋转截骨以纠正前倾角，要根据手术中前倾角的程度以及髂骨截骨复位后的稳定性决定。对较顽固病例，有时为了使髋臼能更好地容纳股骨头，髋臼指数大于30°而股骨头小的，适于行关节囊周围截骨术（Pemberton截骨术）（图6-17）、Tonnis臼成形术或髋臼基底球面截骨术（spherioosteotomy），以加深髋臼或调整髋臼的方向。另外，在旋转截骨术的同时，往往需做股骨短缩截骨术，有的还要做内翻截骨。否则骨盆截骨术后会使患肢过长或股骨颈外翻致患髋仍然不稳。有时作沙氏截骨术（Zahradnick）挖深髋臼和股骨上端截骨术（图6-18），但容易并发关节僵直。

图6-17髋关节囊周围截骨术（Pemberton截骨术）

A.自髂前上棘向后，沿关节囊附着处与Y形

图6-18沙氏截骨术（Zahradnick）图解

A.T形切口，自髂前上棘，经股骨大粗隆弯

5.8岁以上

本组患儿软组织与骨结构畸形均较固定。复位的可能性较少，即使积极手术，也难于获得接近正常功能的髋关节。10岁以后的青少年，常只能做原地臼盖稳定髋关节或Shanz截骨术改善步态。双侧脱位者，手术对改善功能无助，故多不主张手术。

Chiari截骨术（图6-19）为关节外髋臼上缘髂骨截骨，使髋臼内移的手术，向内推入的标志是相当于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髋臼顶。手术截骨部位尽量靠近髋臼上缘，切勿过高。截骨后远段内移，关节囊包住股骨头，顶在髂骨截骨下缘形成的髋臼顶上。术后石膏裤固定4～6周，尽早练习活动。功能恢复后即可负重。因术后改变了臀肌的力矩，因此对缓解髋关节疼痛的效果较好。但日后可因髋臼的平顶和股骨头磨压而产生退行改变，还可因髋臼顶凹入，适应股骨头的形状而致下肢短缩。

图6-19髋臼顶内移截骨术（Chiari截骨术）

A.截骨部位紧靠关节囊附着处，向内、上各

6.残余发育不良的治疗

治疗目的是改变自然病程，提供更好的负重面，恢复正常关节生物力学，防止出现退行性关节病。

（1）骨盆一侧的手术：

髋关节发育不良，原发病变常是骨盆一侧表现严重，头臼形状不匹配，最好从髋臼下手。

1）Salter截骨术：适合各年龄的较轻畸形。截骨部位是从坐骨切迹向前到髂前上棘；截骨后固定截骨的上段，将截骨下段拉向下、外和前方。牵拉后出现的空隙用备好的三角形骨块自然插入，切忌锤入。三角形的后方间隙不应移位，不能撑开。保持后方不移动而增加前方遮挡。术后用X线照片验证：两侧闭孔形态应不同；坐骨切迹术侧不能张开，其下方只能向外移。

2）Sutherland截骨术（图6-20）：适合重度发育不良的大儿童，本术式是在Salter截骨术基础上切断耻骨以增进局部的柔韧性。

3）Ganz截骨术（图6-21）：适合骨发育成熟前后，其髋臼发育不良的病例。因术式深入，故需一特殊骨凿；截骨的一段为盲凿且失血较多，需少数术者积累经验后再行推广。

4）Steel截骨术（图6-22）：适合耻骨联合已失柔韧，且Y形软骨已闭合的青少年病例。患者的股骨头和髋臼匹配为中度发育不良。本术式从理论上讲是髋臼整体转动，但实际操作有困难。

图6-20Sutherland截骨术

图6-21Ganz截骨术

图6-22Steel截骨术

为了增加髋臼的包容作用反而会减少髋臼容积的术式如下：

1）Dega截骨术（图6-23）：适合以加大后方及侧方覆盖为目的的患儿。

2）Pemberton截骨术：适合6岁以下小儿，Y形软骨未闭的中、重度发育不良。术后臼加深，但其容积变小；选股骨头、臼匹配的。对股骨大的不适宜。

3）Lance截骨术（图6-24）：适用于轻度病例，髋臼上缘少量下翻。

增加髋的包容属于姑息而不是矫正的手术有：

图6-23Dega截骨术

图6-24Lance截骨术

1）Chiari骨盆截骨术：紧贴原髋臼上缘，关节囊间置于股骨头和髋臼顶之间，使之转成向外移动，加大的骨面转化为纤维软骨，加大臼的容积。适合伴髋关节疼痛的大儿童。

2）造盖术（图6-25）：属于姑息性手术，可增大髋臼。与Chiari手术相反，适合没有外移的重度发育不良患儿。手术打击小，安全性高，但要随访注意臼顶外缘的植骨块有无吸收。

图6-25造盖术

（2）股骨一侧的手术：