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第14节 先天性马蹄内翻足（第2页）

距骨在正常情况下稳定在踝穴中，并无肌肉和韧带附着。畸形足跖屈时，距骨随跟骨一同向下呈马蹄位。因此，距骨脱出踝穴。矫正足下垂位时，阻力来自距骨下的跟骨及其后方挛缩的胫距关节囊和后距腓韧带。

足内侧挛缩使舟骨、跟骨的载距突和内踝聚集在一起。挛缩组织包括胫后肌腱、三角韧带、弹簧韧带和距舟关节囊。手术时可见挛缩组织融成一致密纤维团块。这种软组织病变使距舟关节间隙和距骨颈难于分辨。

大儿童的畸形足常伴有空凹足，系跖腱膜和外展

趾肌挛缩的缘故。畸形足患儿的小腿三头肌萎缩。严重的或晚期病例则更明显。

（五）临床表现

马蹄足在生后有两种类型：内因型（特发性）和外因型（姿势性）。外因型的畸形较柔韧，手法易矫正，系宫内体位所致，多伴有宫内压力增高。骨性排列可不正常，但无明显严重的软组织挛缩。患儿的足跟明显，外踝部皮肤纹理正常。内因型的畸形僵硬，手法只能矫正一小部分畸形。生后即有上述骨性改变，单侧病变常较双侧者轻。马蹄足严重者，足跟似乎变小，是由于跟骨后端上翘藏于胫骨下端后侧之故，其上方有皮褶。从后方看，跟骨内翻。距骨跖屈，可从足背侧皮下摸到突出的距骨头。舟骨居于足内侧深处，靠近距骨头。骰骨突向足外侧，前足内收、内翻（图6-40）。足内侧皮纹增多，而足外侧和背侧皮肤拉紧变薄，负重后又出现增厚的滑囊和胼胝。此外，可合并胫骨内旋及小腿三头肌萎缩。

图6-40先天性马蹄内翻足外观

要强调全身检查，明确有无其他骨骼肌肉异常。如合并上肢、下肢、背部畸形，以及腹壁反射异常，则能发现其病因并作出预后判断。

要在初次就诊及手法按摩或连续石膏矫形间期，按统一方法对患足进行检查，并记录各种畸形的程度。

（六）分型与评分

1.病因学分型

1）姿势性马蹄足：

可能是妊娠晚期宫内体位造成的。畸形足的柔韧性好，经连续石膏矫形后多能较快治愈。

2）特发性马蹄足：

病因为多因素。呈典型马蹄足表现，中等僵硬度。

3）畸胎性马蹄足：

常并发多发性关节挛缩症、脊髓发育不良和其他全身性疾病。足畸形非常僵硬，治疗困难。

2.Dimeglio评分法

根据畸形及其僵硬度进行评分。其中，足下垂、跟骨内翻、前足内收及内翻各占4分，轻度僵硬为1分，极其僵硬为4分。此外，跟骨上方皮褶、足内侧皮褶及肌肉发育差各占1分。将分值相加后，按分值大小分级。Ⅰ级，＜5分，占20%，表明畸形轻微或为姿势性，无须手术；Ⅱ级，=5＜10分，占33%，表明很容易复位；Ⅲ级，=10＜15分，占35%，表明畸形僵硬但可部分复位；Ⅳ级，=15＜20分，占12%，表明为畸胎性。

（七）诊断与鉴别诊断

该病不难诊断。应与跖内收畸形区分。跖内收的病例后足正常，且无足内翻和下垂畸形。也应与并发于脊髓脊膜膨出的麻痹足的跟骨内翻畸形鉴别。除新生儿时期应注意是否为脊膜膨出的并发症外，大儿童还应考虑到小儿麻痹、脑性瘫痪和坐骨神经损伤等引起的畸形足。

（八）X线检查

X线检查有助于评价畸形程度及矫形效果和选择治疗方案。

X线检查应常规包括足前后位和高度背伸位的侧位片。单侧畸形要投照健侧以作对比。投照时最好取负重体位。侧位时要以足中部为投照中心。前后位时，球管应与足跖面呈45°，对准足跟，注意小腿不要与足部重叠。

正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的患儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后才出现。出生时跖骨干骨化良好。

正常足的正位X线照片，跟骨和距骨头成角。距骨头与第一跖骨呈一条直线；跟骨则朝向第4、5跖骨。马蹄内翻足的跟、距骨重叠，均朝向第5跖骨，舟骨向内移位，与距骨关系失常（图6-41）。正常足侧位片，跟距角介于35°～50°，强力背伸时此角增大；而畸形足跟距角小于35°，强力背伸时此角反而减小（图6-42）。

图6-41先天性马蹄内翻足与正常足正位X线片对比

A.正常足部X线照片，跟骨和距骨头成角

3个月时的马蹄内翻足，侧位片见距骨长轴线与第一跖骨长轴线呈钝角。跟、距二骨长轴交角多小于35°，一般为20°或更小，足部越背伸则表现越明显。正位片的距骨长轴线向外远离第1跖骨，跟距骨的长轴交角（Kite角）缩小或消失。3岁后患儿舟骨骨化，正位片可见到舟骨向内移位。测量跟、距二骨的正位和侧位长轴线交角大小，可衡量治疗效果。两个交角数值相加作为距跟指数。矫正效果好的，此指数大于40。投照侧位片时，务必将患足尽量背伸。X线片可见跟骨缺少应有的背伸，跟、距骨前端正常足应有的交叉重叠部消失而呈完全平行。侧位片可衡量治疗效果，矫正后可见跟、距骨恢复正常关系。凡跟、距骨关系保持正常4个月以上的，临床证实无复发。

治疗过程中，长期固定会有骨质稀疏。若强力矫正足下垂，会出现距骨上关节变平、距骨颈变短，距骨头扁平。一旦并发摇椅足，则跟骨的跖面和第5跖骨的角度与正常者相反。

（九）治疗

治疗目的是矫正畸形，保持足部柔韧度和肌力，负重面接近正常，维持矫形不复发。但很难完全彻底矫正，通常会残留一定程度的僵硬、短小和畸形，应避免不必要的复杂而太久的治疗。治疗应注重维持足部活动度和小腿三头肌的肌力，这比依靠X线片判断疗效更重要。目前的治疗方法趋向于矫形石膏，被动牵拉活动，石膏治疗过程间期行跟腱松解，根据不同的畸形采取相应的术式，简化手术，避免过多的手术干预。

图6-42先天性马蹄内翻足X线侧位片测跟距角

A.正常跟距角介于35°～50°之间

保守治疗