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1 限制性和宽松性输血的循证医学证据（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

六、对于血红蛋白（Hb）在70～90gL间的患者，如何进一步评估以减少不必要的输血？

（王海云）

手术室是应用血液制品最多的科室，占整个医院血液制品用量一半以上，其中血液制品应用不合理是常见问题，有35%～50%患者实际上并非必须输血。多数患者进行预防性输血仅是为了提高红细胞携氧能力，但用血液替代品进行输注同样可达到提高携氧能力的作用，且无输血不良反应。目前国内输血指南是根据患者血液中血红蛋白（Hemoglubin，Hb）含量决定是否输血，Hb超过100gL者不需要输血，＜70gL则需要输入红细胞。美国《成人输血临床指南》中将Hb水平70～90gL（无血流动力学异常）和100gL（存在血流动力学异常）作为进行红细胞悬液输注标准。两种输血标准均以Hb为指标，但临床上患者Hb为70～90gL者较多，这类患者是否输血则需医师的主观判断，缺乏规范性理论依据，同时临床为减少输血过程中可能出现的血流动力学异常及缺氧情况，常在患者Hb低于100gL时即进行预防性输血，造成血液资源浪费。因此迫切需要制定围术期Hb水平在70～90gL间患者异体红细胞输注指征。

1“限制性”和“宽松性”输血的循证医学证据

英国国家健康与关怀优化研究院（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）于2015年11月发布了《输血指南》。指南中分析了34项红细胞输注临床试验研究，共有17553名患者被纳入研究。对限制［输注阈值一般为Hb（70～90）gL］和宽松［输注阈值一般为Hb（80～100）gL］输血策略的危险比值（riskratio，RR）荟萃分析证实，这两种输注策略30天死亡率（RR0.95、95%CI0.77～1.17），新心脏事件发生率（RR1.00、95%CI0.54～1.83），感染（RR0.92、95%CI0.83～1.01）和住院日（RR-0.52、95%CI-1.11～-0.06）没有明显差异（

P

＞0.05）。限制输血策略导致输注红细胞的患者人数减少（RR0.65、95%CI0.59～0.73），输注红细胞患者的输注单位数也减少（均数差-1.13、95%CI-1.67～-0.59）。已有研究发现，采用较高的输血目标给冠状动脉疾病患者带来一些益处。1项包括110名行心导管插入术的急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）或者稳定性心绞痛患者的小规模RCT结果显示，与限制输血组（输注阈值Hb＜80gL）比较，宽松输血组（输注阈值Hb＜100gL）30d死亡率较低（1.8%vs13%，

P

＜0.05）。1项包括2003名患者的心脏术后贫血管理大规模RCT结果也证实，与宽松输血组比较（输注阈值Hb＜100gL），限制输血组（输注阈值Hb＜75gL）死亡率较高（4.2%vs.2.6%，危害比值1.64，95%CI1.00～2.67，

P

＜0.05）。

美国血库协会（TheAmericanAssociationofBloodBanks，AABB）于2016年12月发布了《AABB临床实践指南—红细胞输注阈值和保存日》。AABB指南基于对超过12000名不同疾病患者的多中心大规模RCT研究得出的一致证据提出以下推荐意见：除了可能例外的ACS患者外，没有数据提示限制输血比宽松输血更有害，限制输血的益处包括减少血液使用和相关费用，以及尽管不常见但可能严重的输血不良事件。评价共纳入31项符合条件的试验，其中涉及的病症包括骨科手术10项、重症6项、心脏手术5项、胃肠道出血5项、ACS2项、白血病或者血液恶性肿瘤2项、血管手术1项，共有12587名患者，限制红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb70或80gL，宽松红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb90或100gL，30天死亡率是30项RCT中的23项主要结局指标。研究证实不同病种亚组30天死亡率比较未证实其存在明显差异，然而在胃肠道出血患者，限制输血组该指标明显低于宽松输血组（RR0.65，95%CI0.43～0.97）。关于ACS的研究仅有2项小规模试验，共纳入154名患者，限制输血组死亡9人，宽松输血组死亡2人（RR3.88，95%CI0.83～18.13，P＞0.05，I

2

67.6%）；患者心肌梗死发病率与其他所有病种的29项试验结果相当。

2欧美指南关于围术期红细胞输注阈值的规定

2.1英国NICE《输血指南》中关于红细胞输注阈值、目标值和剂量的规定（表1）

表1英国指南关于红细胞输注阈值、目标值和剂量的推荐

2.2美国AABB关于红细胞输注阈值规定（表2）

表2美国指南关于红细胞输注阈值、目标值和剂量的推荐

注1：对于接受骨科手术、心脏手术或者存在心血管疾病的患者，如果采用

注2：上述红细胞输注阈值推荐不适用于ACS、严重血小板减少症（因血液病

英国指南和AABB指南共同点是均推荐采用限制输血策略，对于血液动力学稳定的患者均推荐以Hb70gL作为限制红细胞输注阈值。AABB指南提出采用Hb80gL作为接受心脏或者骨科手术、或者已患有心血管疾病患者输注阈值的推荐意见；关于ACS患者的输血阈值，由于证据不足，AABB指南未做推荐，英国指南提出采用Hb80gL作为该类患者红细胞输注阈值的弱推荐意见。

3我国围术期输血指征评分（PerioperativeTransfusionTriggerScore，POTTS）研发

POTTS评分体系旨在为围术期Hb70～90gL之间患者输注红细胞悬液提供临床指导。该评分系统是直接根据患者Hb携氧能力作为输血判定指标，通过监测患者动静脉血的血氧饱和度、Hb含量、心输出量，以及为维持正常心输出量所使用的肾上腺素量等指标对患者进行评估，并结合患者心绞痛发生情况，进行综合评分，根据分值进行血液输注，使Hb维持在相对应含量，从而避免主观判断对输血的误导（表3）。

表3POTTS评分体系

POTTS基础起评分为6分，根据是否具有上述加分因素在6分基础上加分。该评分为动态评分，即在每一次准备给患者输入同种异体红细胞悬液前均需对患者进行评分。在进行评分时，若患者POTTS评分为6分，则启动该患者输血Hb水平（Transfusiontrigger）为60gL；若该患者Hb≥60gL，就不需要输注同种异体红细胞悬液；若该患者的Hb水平对排除了血液稀释因素，或行自体血回输的患者在已经收集的自体血全部回输后Hb仍然＜60gL，需临床评估患者的血容量正常或基本正常。如果总分≥10分则算做10分，即按10分来指导输血。应启动输注同种异体红细胞悬液，且输注红细胞悬液后Hb水平能维持在不低于6gdl即可。同样若患者POTTS评分为7分、8分、9分，则启动输血Hb水平和需要维持的最低Hb水平分别为70gL、80gL、90gL。若患者POTTS评分≥10分，则患者Hb水平不能低于100gL。但若评分超过10分，如11分或12分等，也只需将患者Hb水平维持在不低于100gL即可，而不需维持在110gL或120gL。

2015年刘进教授团队在此基础上，针对急症手术患者提出了POTTS-E（groupPerioperativeTransfusionTriggerScoreofEmergency）评分。该评分在POTTS基础上将“心绞痛”改进为“休克指数（shockindex）”，研究证实POTTS-E评分系统可以安全地为急症患者围术期输血提供指导（表4）。

表4POTTS-E评分体系