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第四节 病 案 分 享（第2页）

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L，血红蛋白106gL。血生化示：Na

+

168mmolL，CPCO

2

21mmolL，BUN26.13mmolL，SCr320μmolL，UA（尿酸）1069μmolL。血栓及纤溶检测+术前凝血功能监测示：纤维蛋白原4.39gL，D-2聚体1112.0ngml。经神经内科、神经外科、肾病科会诊后，因患者病情危重，转往EICU治疗。

【临床问题】

1.患者颅内出血的原因考虑哪些因素？

2.患者需要血液净化治疗的时机？采用何种透析方式？

3.患者采用何种抗凝方式？

【治疗经过】

患者为脑出血亚急性期患者，合并肾功能不全、电解质紊乱、高钠血症、高血压3级，很高危。血常规提示有感染征象，入EICU后给予降低渗透压，脱水降颅压，营养脑细胞、抗炎、持续床旁血液透析滤过（CVVH）调节电解质治疗。患者于2013年6月16日、6月17日两次行CRRT治疗，共48小时。考虑到患者为脑出血亚急性状态，刚开始透析时采用无肝素，治疗进行至3小时发现滤器凝血现象，故将抗凝方式改为体外肝素化。6月17日复查血生化示：Na

+

154.19mmolL，Cl

-

113.9mmolL，CPCO

2

23.14mmolL，BUN26.27mmolL，SCr431μmolL。6月18日复查生化示：Na

+

151.78mmolL，Cl

-

117.4mmolL，CPCO

2

18.39mmolL，BUN38.37mmolL，SCr377.22μmolL。经治疗后患者意识状态明显好转，由昏迷状态（2013年6月15日）转变为嗜睡，呼之可应。尿量增至1300mlL。后因经济原因患者家属放弃治疗带患者出院。两周后随访，患者电解质正常，尿量1500～2000mld。

【经验总结】

患者明确诊断为脑出血亚急性期，肾功能不全，电解质紊乱，高钠血症，高血压3级很高危，且血常规提示肺部感染。对该患者治疗中除给予常规降低渗透压，营养脑细胞，抗炎等对症支持治疗，及时转入重症监护室监测密切观察病情变化外，在入院第2天及时给予CVVHT治疗，有效调节电解质紊乱，纠正高钠血症，重建机体内环境稳态。该患者血液净化治疗首选无肝素抗凝，但及时观察到滤器凝血现象，及时更改抗凝方式为体外肝素化。透析效果良好。同时，患者高钠血症，考虑与当地医院在脑出血后用高渗糖溶液、甘露醇等脱水疗法导致溶质性利尿有关，从而导致患者脑细胞失水而昏迷。入院后给予及时有效地CVVH治疗48小时后患者意识障碍、电解质紊乱、酸碱失衡等很快得到缓解。由此可见，连续性床旁CRRT在超滤脱水同时，在控制水电解质平衡，维持内环境稳态方面的优势。

小结

对于脑出血合并严重电解质紊乱的患者可及时行CRRT治疗快速改善意识，调节酸碱平衡、电解质紊乱、纠正机体内环境，对颅内出血患者早期恢复有重要意义。血液净化治疗的抗凝方案可选择无肝素透析或者体外肝素化治疗获得比较充足的血流量，在保证血液净化治疗效果同时，降低抗凝剂可能引发的出血风险。