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第二节 小儿急性肾损伤概述（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

小儿急性肾损伤概述

一、小儿AKI的流行病学

小儿急性肾损伤是小儿常见的危重症之一，可由感染、缺血、溶血、中毒、肿瘤等多种原因导致。流行病学调查显示，导致pAKI的病因谱已发生了明显的改变，在20世纪八九十年代，导致pAKI的最常见原因为溶血尿毒综合征、原发肾脏疾病、脓毒症及烧伤；而近年来最常见的病因为肾脏缺血、肾毒性药物的使用以及脓毒症。近年来pAKI的发病率明显上升。中国台湾的一项研究表明，住院患儿AKI发生率由1995年前的0.5‰～3.3‰上升至1995年后的4.6‰～9.9‰；最近美国的一项大型临床研究显示，住院患儿AKI发生率大约为3.9‰；一个单中心研究分析了其20年临床数据发现在小儿肾脏科收治的患儿中AKI的发生率约为7%；而在进入小儿重症监护室（PICU）的患儿中AKI发生率则高达30%。

二、小儿AKI的诊断

相对成人AKI而言，目前小儿（包括新生儿及婴幼儿）AKI的诊断标准尚欠完善。不同研究中纳入的患儿年龄段不同，采用的定义和诊断标准也可能不同，如AKIN诊断标准、KDIGO标准以及改良的RIFLE标准（pRIFLE标准及nRIFLE标准（表27-1，表27-2，表27-3）；有研究者提出，应用不同标准对小儿AKI进行诊断和分期可能存在较明显的异质性，这也给目前pAKI的研究分析带来一定的困难。

表27-12007AKIN诊断标准

表27-22012KDIGOAKI诊断标准

注：eGFR，estimatedglomerularfiltrationrate

表27-3成人RIFLE标准与pRIFLE及nRIFLE标准的比较

注：RIFLE：风险期（R），损伤期（I），衰竭期（F），丧失期（L），终末期（E）；pRIFLE：小儿RIFLE；nRIFLE：新生儿RIFLE；Cr：肌酐；GFR：肾小球滤过率；eCCl：估算的肌酐清除率

婴幼儿肾脏发育尚不成熟，其物质代谢平衡规律与成人存在差异，发生AKI时预后亦较差，了解其生理特点对于AKI的诊断和处理非常重要。胎儿3个月末已能形成尿液，但仍主要通过胎盘完成排泄和调节功能；到了妊娠末期，胎儿肾脏平均已能维持10ml（kg·h）的尿量，而在出生的第一周，由于生理性细胞外液减少（生理性体重减轻10%的主要原因）以及为了平衡哺乳带来的容量负荷，新生儿肾脏的工作负担较重；出生后肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）逐渐缓慢增加至1岁时可接近成人水平，而血清肌酐水平则随之逐渐下降。尽管理论上存在上述一般规律，但在临床工作中可能存在较多影响因素，例如小儿患者尤其是婴幼儿患者肌酐值及GFR等的基线资料往往缺乏，早产儿、低体重儿、先天发育缺陷、出生后疾病等因素的影响使得同样年龄大小的患儿之间可能存在较大差异，使得肌酐标准在婴幼儿AKI患者中的应用价值受限（nRIFLE标准中肌酐标准尚未确定）；不便于频繁抽血检验肌酐值以及安置尿管监测尿量也是小儿AKI尤其是新生儿AKI（neonatalAKI，nAKI）诊断和处理难度较成人更大的原因。

三、小儿AKI的预后

AKI增加患儿进入PICU的风险，明显延长住院时间、增加死亡率。尽管医疗技术水平不断发展，pAKI仍然具有很高的病死率，据统计住院患儿总体死亡率约为15.3%，其中需要肾脏替代治疗以及进入小儿重症监护室的AKI患儿死亡率为30%～50%；而存在严重容量负荷的患儿其死亡率甚至可以高达65%以上。多因素回归分析提示，除了合并脓毒血症、合并多器官功能障碍以及合并血流动力学紊乱等与病情严重程度密切相关的因素外，影响AKI患儿死亡率的因素还包括年龄

P

=0.02）以及体重

P

=0.03）。

2009年美国肾脏病数据系统（unitedstatesrenaldatasystem，USRDS）年度报告显示，住院期间罹患AKI的成年患者在6～12个月中进展为终末期肾脏疾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的风险是未发生AKI患者的10倍。在小儿患者中AKI是否会增加其未来罹患慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）的风险呢？一项纳入了226例AKI患儿的回顾性研究发现，在89%的存活的患儿中，有40%的患儿在出院时尚存在提示肾功能受损的表现（如GFR下降、高血压、血尿及蛋白尿），另一项纳入了248例AKI患儿的回顾性研究显示，在176例存活的患儿中，出院时有66%的患儿肾功能完全恢复，15%的患儿肾功能部分恢复，14%的患儿进展为CKD，5%的患儿依赖透析。一项Cohort队列研究对174名出院的AKI患儿进行了3～5年的随访，其生存率为79.9%，在35名死亡患儿中，有24名患儿（68.5%）在出院后1年内死亡，有31名患儿（88.6%）在出院后的2年内死亡；有16名患儿进展为ESRD（其中3例在随访期内死亡），即该队列3～5年的肾脏存活率为91%；研究同时观察到ESRD更常发生于那些有原发肾脏或泌尿系疾病的患儿中。2003年发表在

JAMA

杂志上的一篇关于腹泻相关溶血尿毒综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）患儿预后的meta分析显示，在平均为4.4年（1～22年）的随访期内，死亡以及进展为ESRD的患者共占12%，而有大约25%的患者存在慢性的肾脏损害。干细胞移植（stemcelltransplant，SCT）也是小儿AKI的常见原因。一项Cohort队列研究随访了1635名基线GFR值正常的接受SCT的患者（其中有279名儿童），发现有23%的患者进展为CKD，进展为CKD的平均时间为接受SCT后191天；而在儿童患者中CKD的发生率为4%。另一项纳入了187名患儿的研究表明，接受SCT后的第1年、第3年及第7年存在肾脏损伤的患儿分别有41%、31%以及11%。在婴幼儿AKI患者中，出生时低体重也是影响预后的因素。2009年的一项meta分析表明，出生低体重患儿（1500～2500g）未来发生CKD或出现蛋白尿的风险分别是正常出生体重患儿的1.73及1.81倍。

这些有限的资料表明，AKI患儿的预后其实并不乐观，有相当部分的患儿可在出院后几年内发生死亡或进展为CKD甚至ESRD。如何预防小儿AKI、如何及时治疗小儿AKI并改善其预后值得进一步探索。这些数据同时提示我们，建立AKI患儿出院后的长期随访十分必要，尤其是对于那些有原发肾脏疾病或出生低体重的患儿。