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第九节 血液灌流在挤压综合征急性肾损伤中的应用（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第九节

血液灌流在挤压综合征急性肾损伤中的应用

血液灌流（hemoperfusion）是一种重要的血液净化技术。患者血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理。随着不同吸附材料的问世，目前血液灌流正逐渐得到越来越广泛的应用。血液灌流在挤压伤急性肾损伤患者中的应用主要集中在两个方面：

一、合并急性肝衰竭患者的治疗

当挤压综合征患者出现严重肝脏损害时可采用血液灌流治疗处理高胆红素血症和肝性脑病。有研究显示严重黄疸型肝炎的患者在经吸附树脂治疗后总胆红素平均下降约30%～50%，而且联合血浆置换后进行血浆灌流降低胆红素的效果更佳。此外血液灌流治疗在降低患者胆红素水平的同时还能吸附引起肝性脑病的内源性毒素，有助于纠正肝性脑病、改善肝功能。血液灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例增加，而且血浆血氨浓度也显著下降。还有文献报道吸附治疗可清除肝衰竭患者血液中的白细胞抑制因子、内毒素，抑制肝细胞生长的细胞毒物以及芳香族氨基酸、酚、吲哚、短链脂肪酸。临床观察发现血液灌流能够提高早期肝性脑病患者的存活率。但须注意血液灌流治疗并不针对导致肝功能异常的基础疾病，因此仅为对症支持治疗的一环，积极的治疗基础疾病才能真正缓解患者肝功能异常。因此仅建议在挤压综合征患者合并急性暴发性肝衰竭时酌情采用血液灌流治疗。

二、合并脓毒血症和MODS的危重挤压综合征患者的治疗

严重挤压综合征的患者常合并感染败血症，患者出现内毒素血症，引发全身炎症反应综合征（SIRS），甚至多器官系统衰竭（MODS），若不能积极治疗极易导致患者死亡。目前发现内毒素能够激活巨噬细胞、中性粒细胞等引起炎性介质的释放，是导致机体发生SIRS的导火索。目前临床上使用抗内毒素抗体治疗脓毒症，未取得明显疗效。多黏菌素B对内毒素具有明确的拮抗作用。但该药物同时也具有显著的肾毒性和神经毒性，临床应用甚少。日本东丽公司开发了利用右旋糖苷固定多黏菌素B并体外循环血液灌流的方法进行内毒素吸附治疗脓毒败血症，有效避免了多黏菌素B对病患造成的副作用，取得了满意的疗效。研究发现患者经内毒素吸附后组织氧代谢情况好转，组织血流灌注改善，循环内毒素水平显著降低，全身血流动力学状态趋于平稳。多中心研究显示经内毒素吸附治疗后患者的体温、血压、血流动力学异常都得到明显改善，患者血浆中TNF-α、IL-6、IL-10及PAI-1均有显著下降，治疗组患者死亡率显著低于未治疗组。四川大学华西医院在抢救汶川地震严重挤压综合征患者中在2例合并严重败血症和MODS的患者中也实施了多次内毒素吸附治疗，2例患者在治疗后，血流动力学状态明显改善，炎症反应程度显著减轻，APARCHEⅡ评分逐渐降低，在经过积极治疗后2例患者均康复，证实了血浆置换在危重挤压综合征患者中的应用价值。