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第四节 影响CRRT对毒物清除的因素（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第四节

影响CRRT对毒物清除的因素

一、分子质量

毒物或药物的分子质量大小是决定这些毒物或药物能否通过透析器膜、滤过器膜或血浆分离膜的决定性因素，亦即是否能被血液净化清除的最重要因素。小分子物质（相对分子质量500）则相对清除缓慢。这些毒物自身特点决定了在血液净化过程中采取什么样的方式能更有效清除毒素分子。比如小分子的毒物或药物主要是通过弥散的方式被清除，实际工作中，我们可以采用间歇性血液透析；而对于相对分子质量>1000的毒物和药物主要是通过对流的方式被清除，所以CRRT对这些药物的清除作用显然高于间歇性血液透析。同样分子的形态、电荷携带也是决定分子能否通过透析膜的决定因素，故此，在救治急性中毒的患者中，毒物的性质以及理化特性是决定能否抢救成功的关键因素所在。

二、蛋白结合率

蛋白结合率是指毒物或药物被人体吸收后与血液中各种血浆蛋白（主要是白蛋白）结合的能力，这种结合能力的差异，决定了毒物的毒力及血液净化对其清除作用的大小。毒物进入体内后，其在血液或组织中是以游离型和结合型两种形式存在，并且这两种形式是处于动态的相互转化过程中。绝大多数毒物与组织或血液中的各种蛋白的结合是疏松、可逆并可以与游离型互相转化的，毒物的游离型和结合型保持动态平衡。处于游离状态的毒物可以有效作用于靶器官，是发挥其致病性的主要形式。一般来讲，毒物或药物在血液中主要与白蛋白结合，只有游离部分才可被血液净化的方式清除。对流和弥散只能清除未与血浆蛋白结合的毒物，及呈游离状态的毒物，因为毒物的游离状态与结合状态处在动态演变之中，当暂时性清除游离毒物后，结合状态的毒物会通过解离再次成为游离状态，这就是“反跳”的机制。鉴于此，CRRT因其所具有的连续性，能够有效防止“反跳”，对治疗中毒有其独特的优越性。结合型毒物是毒物的储存形式，一般不发挥活性，不易被机体本身、对流和弥散清除，对于这一部分毒物，可以通过血浆置换来清除。

三、表观分布容积

表观分布容积（apparentvolumeofdistribution，Vd）是指当药物或毒物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值。表观分布容积可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。Vd是一个假想的容积，它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。Vd≈5L表示药物大部分分布于血浆；Vd≈10～20L表示药物分布于全身体液；Vd>40L表示药物分布于组织器官；Vd>100L表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内。表观分布容积越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短，亦越容易通过血液净化清除；分布容积越大，表明分布越广，药物排泄越慢，在体内存留时间越长，越不容易通过血液净化清除。

四、清除率

清除率是指单位时间内有多少毫升血浆中的毒物或药物被机体清除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和。清除率不仅与毒物本身的理化特性有关，同时与患者机体状态有关。一般来说，重症中毒患者多有肝、肾功能损害，从而致其自身清除毒物功能障碍，毒物蓄积。但就某一毒物而言，其机体自身清除率越高，体内蓄积程度就越低，越容易被清除。

五、半衰期

是指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。半衰期=0.693×分布容积清除率，通常超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3%。

六、溶解性

溶解性是指毒物具有的脂溶性和水溶性，以油水分配系数为指标。油水分配系数越大，则表明脂溶性越大；油水分配系数越小，则水溶性越大。脂溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低。一般来讲，脂溶性大的物质其表观分布容积大，药物清除慢，当以离子形式的药物或毒物被清除后，组织或细胞中以结合型分布的药物或毒物会重新分布到血浆或血液中，如果药物从血管外向血管内再分布的速度小于其在血管内代谢清除的速度，在药物从血管中清除后就可出现血药浓度的反跳。在分布容积>10Lkg的药物中常见此情况，连续血液净化对这些毒物的治疗作用较佳。