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第三节 病理生理学（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

病理生理学

Locatelli等对TLS的发病机制进行了研究，认为主要是由于肿瘤细胞迅速破坏，导致细胞内离子及代谢产物进入血液，出现代谢异常及电解质紊乱。TLS代谢的特点如下：

一、高尿酸血症

高尿酸血症可以发生于疾病诊断时或抗肿瘤治疗的2～3天内。作为肿瘤细胞的特征之一就是高分解代谢与高尿酸血症。核酸的分解产物释放入血后可导致高尿酸血症，特别是嘌呤核苷酸被代谢为黄嘌呤，在尿酸氧化酶的作用下氧化为尿酸。尿酸的pH为5.4，属于弱酸性物质，可溶于血浆，自由经过肾小球滤过。但尿酸在肾小管和集合管中的溶解性差，当血尿酸增高时就会沉积于肾小管，形成尿酸晶体，从而导致肾功能不全或肾衰竭；不仅如此，血液浓缩、肾小管流速的下降也会增加尿酸的结晶从而加重肾脏的损害。此外，高尿酸血症还有非结晶依赖的急性肾损伤作用，可导致肾血管收缩、肾脏自身调节作用紊乱、肾血流量下降、氧化应激、炎症等。尿酸性肾病是TLS患者发生急性肾衰竭的主要原因。

二、高钾血症

由于大量肿瘤细胞坏死及细胞内钾离子释放到细胞外及肾脏排钾功能减弱，引起高钾血症。肾功能不全及代谢性酸中毒可加重高钾血症。高钾血症的出现预示TLS患者并发了危及生命的并发症，可出现一系列临床症状，首先出现恶心、呕吐及腹泻，严重的高钾血症可出现心脏损害，如心律失常、心室纤颤、室性心动过速、心脏骤停等，心电图出现T波高尖，P-R间期延长，以及宽大QRS波等。另外高钾血症还可引起神经肌肉异常，如感觉异常和肌肉疼痛性痉挛。

三、高磷血症

肿瘤细胞内含磷水平是正常细胞的4倍，当细胞崩解后，使大量无机磷迅速释放入血，可发生于抗肿瘤治疗后24～48小时。早期肾脏能够通过增加尿磷排出及减少肾小管对磷的重吸收作用来维持血磷的正常水平，然而，随着肿瘤细胞大量崩解，最后肾小管转运障碍，超过肾脏自身代偿能力，引起高磷血症（儿童>2.1mmolL；成人>1.45mmolL），临床出现恶心、呕吐，昏睡和癫痫发作。高磷血症可引起磷酸钙沉积于肾小管引起或加重肾衰竭。

四、低钙血症

常与高磷血症共同存在。高磷、低钙血症并存，钙磷乘积>4.6mmolL，钙磷就可沉积于软组织中，引起软组织钙化，如肾钙盐沉积症。肾小管内钙沉积可诱发炎症反应，加重AKI的风险。钙磷在碱性环境下溶解度低，可加速钙磷在组织中的沉积。医源性碱化尿液对于伴发高磷低钙的TLS患者可加重肾钙盐沉积症。低钙血症可导致神经肌肉的兴奋性异常，严重时可引起低血压、心律失常、手足抽搐或肌肉痉挛性疼痛。由于钙磷沉积及软组织钙化的风险，对于TLS伴发无症状低钙血症者不推荐治疗。

五、代谢性酸中毒

TLS常伴有代谢性酸中毒，其机制是：①肿瘤负荷增加，氧消耗增加；肿瘤患者血黏稠度增高，微循环障碍，组织灌流不畅，而形成低氧血症，使糖代谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化，而停滞在丙酮酸阶段并转化为乳酸；②高热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多的酸性物质；③肿瘤细胞的溶解，释放出大量磷酸加之排泄受阻，从而使机体内非挥发性酸增多；④肾功能不全时，肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留，肾小管分泌H

+

和合成氨的能力下降，HCO

3

-

重吸收减少。

六、高细胞因子血症

TLS常释放较多的细胞因子，可引起急性炎症综合征，严重时出现多器官功能衰竭。

七、急性肾损伤

急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）是TLS患者最常见的并发症之一，肿瘤细胞直接浸润，梗阻性肾病，肾小球肾炎以及治疗药物的肾毒性均可导致AKI的发生。而TLS时直接细胞毒作用及免疫介导的肿瘤细胞崩溃溶解，又是导致肾衰竭的根本原因。研究资料显示，大量的尿酸在肾远曲小管和集合管沉积，使肾小管内压力增高而引起肾小球有效滤过压降低；尿酸在肾盂内的弥漫性沉淀，可进一步引起肾内梗阻；此外，无机磷酸盐及黄嘌呤同时在肾内大量沉积，最终多因素导致肾衰竭。