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第六节 心肾综合征的治疗（第2页）

近10多年来由于CRRT治疗技术的发展，使UF治疗机器变得体积小，易携带，血流量最低要求降至40mlmin，体外循环血流量

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=0.001）优于利尿剂组，且不伴有血肌酐升高。该研究存在缺陷，比如排除了严重肾功能不全和血流动力学不稳定患者；利尿剂治疗组利尿剂剂量较小，入院前利尿剂量是（119±116）mg，入院后利尿剂剂量仅增加50%［（181±121）mg］。尽管这个研究结果存在争议，但这个阳性结果推广了UF治疗HF。

但是随后第二大随机对照研究CARRESS-HF得到相反结果，UF治疗HF不优于利尿剂，且伴有血肌酐升高。该研究是多中心随机对照试验，研究人群为CRS伴有ADHF，且对传统药物治疗抵抗，随机分为药物治疗组和UF组。主要的研究终点为96小时后体重和血肌酐的变化，结果表明UF组96小时后体重下降与利尿剂组无差异（5.7kgvs5.5kg，

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=0.58），但血肌酐显著升高（+0.23mgdlvs-0.04mgdl，

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=0.003），并且伴有较高的脓毒症的发生率。由于上述结果，该研究入组了188例患者后停止了试验。当然该研究也存在一些研究缺陷，包括UF未给予扩血管药物，而药物治疗组在48小时后尿量未明显增加给予扩血管药物；利尿剂剂量依据尿量反应调整剂量，而UF超滤率均为200mlh，UF早期脱水量较大是潜在引起AKI的原因；另外UF治疗是作为利尿剂抵抗的补救治疗。尽管该研究的结果令人失望，但是近期一些回顾性研究也得到类似结果。Dev等回顾性分析了UF治疗72例ADHF，这些患者为利尿剂抵抗；结果表明43%eGFR下降≥20%和10%需要透析。

总之，关于UF治疗HF的研究大多是小样本、随访时间较短，存在一些一般资料不匹配（心功能分级）、研究设计的缺陷等。UNLOAD和CARRESS-HF研究都排除了重度肾功能不全患者。目前一项最大随机对照研究（AVOID-HF）比较UF和利尿剂治疗HF正在进行中（NCT01474200），预计入组800名患者，我们期待这个研究结果能够更准确的评价UF治疗HF。

2.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）

CRS患者由于高容量负荷，大多伴有严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，而且其血流动力学不稳定，对传统的血液透析耐受性差。在SCUF基础上，CVVH通过补充置换液，更有效地清除中小分子溶质、细胞因子和神经体液介质，终止心肾功能不全的恶性循环，CVVH补充的低温置换液和体外循环的降温作用，可降低外周血管阻力。同时改善内环境、水电解质紊乱，改善利尿剂抵抗、增加尿钠排泄和尿量，改善肺出血，清除炎性介质、中分子物质和氧自由基，清除了ADHF循环中的心肌抑制因子，从而降低心力衰竭相关的再住院率，减少住院时间。

在CRS时经常合并内环境紊乱，如低钠血症（钠6.5mmolL）等电解质紊乱以及代谢性酸中毒（HCO

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Tang医师对2012年CARRESS-HF研究的评论中指出：CVVH可缓慢、平稳的超滤治疗，且在心脏及血管再充盈率方面有明显的益处，并指出治疗的目的是在于平稳缓解心脏负荷，而不是比谁能够更迅速的脱水，故作者更期待进一步的研究去探讨CVVH治疗Ⅰ型CRS时，什么透析方案可以达到有效超滤排钠、良好耐受、有效安全的治疗目的。因此并不能仅依靠CARRESS-HF研究的结果来单纯否定CRRT的治疗效果，我们日常在应用CRRT治疗急性CRS过程中，应该根据病情确定合适的超滤量、超滤率及治疗时间，如此才能达到治疗目标、减少并发症的发生。

3.CRRT治疗时机和模式选择

急性CRS何时开始肾脏替代治疗、采取何种血液净化治疗模式迄今尚无统一的认识。是在患者出现利尿剂抵抗、血肌酐尚未增高时就开始超滤治疗，还是要等到合并明确的AKI、伴有血肌酐明显升高才开始透析？加拿大心血管学会2007年治疗心力衰竭的建议：对高度选择的患者可采用间断缓慢CVVH治疗，并需要肾脏科医师或熟悉超滤治疗的医师会诊，在能够严密观察病情的病房进行。欧洲2008年急、慢性心力衰竭诊治指南中指出：对利尿剂抵抗的水负荷过多（肺水肿或外周水肿）患者、合并低钠血症或肾衰竭患者，可考虑超滤或透析治疗。最新的2013年美国心力衰竭管理指南强调：对于容量负荷过重及难治性的充血性心力衰竭患者，可考虑超滤治疗（分别为Ⅱb，B级和C级）。

目前正在进行的AVOID-HF研究，纳入美国40个中心的810例患者，在肾功能恶化前，和静脉利尿剂比较，超滤是否减少急性失代偿心力衰竭患者的住院。

我们认为对利尿剂抵抗的ADHF患者，心脏和肾脏科医师应该加强沟通，在CRS早期行CRRT治疗，可清除过多的液体、克服利尿剂抵抗，有助于维持水、电解质平衡、内环境稳定和清除炎症因子，促进心、肾功能的恢复，为后续治疗创造条件。