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第二节 钠代谢紊乱（第2页）

（二）低钠血症的临床表现

低钠血症的临床表现与低钠血症发生的原因、发生的速度及严重程度有密切的关系。急性低钠血症均有症状，血钠125～130mmolL者，临床表现较轻，多表现为消化道症状，如恶心、呕吐等、厌食等，如血钠

1.低钠血症性脑病

由于低钠血症导致脑细胞水肿而引起神经系统障碍，住院患者发生低钠血症最常见的原因为手术后应用低张液体，且患者维持水平衡有缺陷者。

2.低钠血症脑病的危险因素

包括年龄、性别、缺氧、血钾、酒精中毒、肝脏疾病与营养不良等。年龄在16岁以下的儿童因其大脑体积与颅内容量比值比成人大，因此容易发生低钠血症性脑病。80岁以上的老人因大脑萎缩，其脑容量仅有儿童时的75%，因此不易发生脑病。行经期的女性较非行经期的女性，发生低钠血症性脑病的相对危险度高25倍，比男性高30倍。

（三）低钠血症治疗

低钠血症应遵循以下原则：①治疗应以神经系统损害为依据，而不是以血钠水平的绝对值为依据。无症状低钠血症患者，无论血钠水平多低，均不应输注高张液体，因其可引起潜在风险。②低钠血症的纠正速度不应过快，尤其慢性低钠血症患者。③严重低钠血症时，快速将血钠浓度提高5%或3～7mmolL，即可缓解脑水肿症状。④治疗过程中应严密监测电解质和液体平衡的变化。⑤当血钠恢复到125～130mmolL，患者临床症状缓解，应暂停快速补钠。

应用CRRT成功治疗严重低钠血症的报道近些年来屡见不鲜。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所报道，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗6例重度低钠血症（其中3例为尿毒症）全部存活，无一例发生脱髓鞘病变。应用CVVH纠正低钠血症的优点：①血钠上升速度可通过置换液钠离子浓度控制，迅速使血液中溶质浓度与置换液接近；②对患者内容量控制较为精确，对心力衰竭、肾病综合征、各种原因所致急慢性肾衰竭等对容量有严格限制的患者更为实用；③治疗同时可清除尿毒症毒素及炎症因子、细胞因子等。

事实上，对急性肾衰竭、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和多器官功能障碍综合征、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用CVVH治疗。在纠正低钠血症同时，CVVH通过等渗超滤作用可减轻脑细胞水肿，其独特的作用对改善脑灌注压，预防中枢神经系脱髓鞘有重要意义。但是，在应用CVVH治疗重度低钠血症，应注意纠正不宜过快，开始治疗时置换液钠离子浓度高于血清钠离子15～20mmolL。置换液速率2Lh，血流量200～250mlmin。在治疗初期6小时内，血清钠离子浓度上升速度为（2.5±0.4）mmol（L·h），此后逐步下调血清钠离子上升速度至（1.2±0.1）mmol（L·h）。

二、高钠血症

高钠血症是指血钠浓度>145mmolL，伴Posm>300mOsm（kg·H

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O）。其在临床发生率较低钠血症少，但其预后差。临床上诸多因素均引起高钠血症，如女性患者、感染、高渗液体的输入、鼻饲、渗透性利尿剂使用、口服泻药、机械性通气等均可增加重症患者的血钠升高。在医院住院的患者中，高钠血症的发病率大约为1%，但其死亡率达到40%以上，老年患者其死亡率将更高。因此，近年来高钠血症逐渐得到广大医务工作者的高度重视。

（一）高钠血症的临床分类

临床上常将高钠血症分为低容量性高钠血症伴总体钠减少、高容量性高钠血症伴总体钠浓度增多、正常容量高钠血症伴总体钠正常。

1.低容量高钠血症伴总体钠减少

各种原因导致的水的丢失大于钠的丢失，伴水摄入不足所致，如呕吐、腹泻、利尿等均丢失低张液性液体。临床表现为直立性低血压、心动过速、静脉塌陷、意识障碍等。

2.高容量性高钠血症伴总体钠增多

临床上少见，多为医源性，如输注过多高张盐水、心肺复苏及纠正酸中毒时输入过多的高张碳酸氢钠、血液透析机出现故障等。

3.正常容量高钠血症伴总体钠正常

产生此种情况的主要原因是机体内水分丢失伴水摄入不足。肾外丢失多见于发热或高分解代谢状态导致非显性失水增多。肾性丢失主要见于中枢性或肾性尿崩症。对于老年人或婴幼儿因水分摄入不足导致明显的容量收缩，更容易导致高钠血症。

（二）临床表现

因高钠血症患者血浆渗透压明显增高，循环系统属于高张状态，往往导致脑细胞脱水，因此，神经系统异常是高钠血症的主要表现。急性高钠血症时患者往往表现为烦渴、易激动、嗜睡、昏迷、反射亢进、痉挛、肌肉僵直、癫痫发作，甚至死亡。

（三）治疗

治疗目的是恢复血浆张力。低容量状态者应输入等张盐水，直至血流动力学稳定。以后应用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液补液。当出现正常容量高钠血症时主要用5%葡萄糖溶液恢复血浆张力，应计算水分缺乏的程度。

对于高容量状态者治疗的目的是清除过多的钠，临床上应用利尿剂和5%葡萄糖溶液来清除及稀释体内高钠状态。而对于内科治疗难以纠正的高钠血症可采用CRRT治疗，且效果较好。陈立平等采用CVVHF治疗7例急性高钠血症，平均治疗时间40小时，治疗后血钠明显降低，仅有1例患者死亡。需要特别说明的是，血钠纠正不宜过快，动物实验发现血钠纠正过快可能会导致等渗水中毒综合征，特别在儿童患者中。因此血钠纠正至正常时间应在48～72小时为宜。