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第三节 小儿肾脏替代治疗的模式选择（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

小儿肾脏替代治疗的模式选择

AKI患儿合并明显容量负荷或电解质酸碱代谢平衡紊乱时往往需要开始肾脏替代治疗（表27-4）。近期国外的大样本调查显示，8.8%的住院AKI患儿接受了肾脏替代治疗。普通血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）、腹膜透析（peritonealdialysis，PD）以及CRRT均为目前小儿AKI患者可以选择的肾脏替代治疗模式，随着pAKI病因谱的变化以及透析技术的发展，pAKI治疗中不同肾脏替代治疗模式的应用也有一些改变。2000年一项在北美及欧洲92个小儿肾脏病中心的调查显示，1995年最常用于pAKI的肾脏替代治疗模式依次为PD（45%）、IHD（38%）及CRRT（18%），而到了1999年则为CRRT（36%）、HD（33%）及PD（31%）；PD在

表27-4肾脏替代治疗的适应证

PD在过去很长一段时期内为小儿肾脏替代治疗最常用的模式，目前仍可以说是需要长期肾脏替代治疗的患儿的首选；PD亦可应用于急性和短期的肾脏替代。例如，研究显示PD在小儿先天性心脏病的修复手术后以及心肺转流术后发生的AKI中应用是安全的，且能有效减轻患儿的容量负荷。PD能缓慢而有效的清除水分及溶质，对血流动力学影响较小。它与IHD及CRRT相比还具有一些明显的优势，如不需要使用抗凝剂、容易建立透析通路、操作简单、价格相对便宜等。但正因为PD清除水分及溶质较为缓慢，它不适用于需要快速纠正水电解质酸碱平衡紊乱的患者，同时亦不宜应用于肺功能差、近期腹部手术、腹腔感染、腹腔内肿瘤及膈疝的患儿；明显乳酸酸中毒的患儿不应采用乳酸盐的腹透液。腹膜炎是PD最常见的并发症，而PD带来的球蛋白的丢失可能更增加了腹膜炎以及其他感染的风险。

IHD能够十分迅速的清除水分及小分子溶质，有效的纠正水电解质平衡紊乱。但循环容量的快速变化可能使年龄偏小以及血流动力学不稳定的患儿难以承受，同时，其对尿素的快速清除可能造成血浆与脑组织之间的渗透压差，导致透析失衡综合征，主要表现为脑水肿，可危及生命。

CRRT对于血流动力学影响较小，能够持续、缓慢、有效的清除水分及较大分子量的溶质，随着其技术的不断发展和完善，CRRT已经能够应用于婴幼儿乃至新生儿患者。近期有不少研究都表明开始肾脏替代治疗时的容量负荷是影响患儿生存预后的重要因素，当容量负荷>10%，尤其是>20%，是患儿死亡率增高的独立危险因素。PICARD研究表明，CRRT与IHD相比在持续有效减轻容量负荷方面更具优势，且由于CRRT的持续性和灵活的可调节性，其为限制液体摄入的患儿在营养支持、静脉用药、输血等方面创造了条件。接受CRRT的患者往往面临更多氨基酸的丢失。有研究显示，尽管给予ICU患儿每天1.5gkg蛋白质的胃肠外营养支持以及相当于静息状态下1.2～1.3倍的能量支持，接受CRRT治疗的患儿仍表现为负氮平衡。为平衡CRRT过程中丢失的氨基酸，可考虑给予治疗中的患儿1.0～1.5g（kg·d）额外的蛋白质补充。

选择何种肾脏替代模式需要综合考虑治疗中心的临床经验以及患儿病情两方面的因素，后者包括患儿的年龄、体重、血流动力学情况、基础疾病、并发症、需要通过肾脏替代治疗清除的成分及其紧急性。例如，合并急性肺水肿需要快速减轻容量负荷的患儿应采用IHD或CRRT，而较轻的容量负荷选择PD、IHD或CRRT模式均可；严重高钾血症、高血氨症、肿瘤溶解综合征、先天性代谢缺陷（inbornerrorsofmetabolism，IEM）、可透析的毒物中毒等需要紧急清除有害溶质的情况也适宜选择IHD或CRRT；横纹肌溶解产生大量的“二次毒素”肌红蛋白，CRRT对其的清除效果已得到证实；患儿血流动力学是否稳定、能否成功建立透析通路或应用抗凝剂也影响透析模式的选择。