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第七节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第七节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者男，农民，40岁，55kg，早饭误食含有毒鼠强的馒头一个，约20分钟后感头昏、头痛，伴有间断恶心、呕吐及乏力表现，当时未重视，后上述表现逐渐加重，同时出现肌肉轻微抽搐，遂由家属送至医院。入院后患者烦躁明显，持续恶心、呕吐，呕吐物为少量咖啡样物质，伴有间断抽搐症状，抽搐间隔约8～10分钟，期间伴有大小便失禁。入院后监测血压波动于13085mmHg左右；查血气：PO

2

117mmHg，pH7.39，HCO

3

-

22.3mmolL，BE-2mmolL；血生化：K

+

3.2mmolL，AST80IUL，ALT72IUL，BUN8.56mmolL，Cr60μmolL，凝血全套基本正常。予以苯巴比妥200mg镇静、抗惊厥对症治疗；放置胃管，并予以洗胃机清水洗胃，后给予50%硫酸镁导泻；同时建立静脉通路，予以补钾、维生素C、还原性谷胱甘肽等综合治疗。经上述治疗后患者仍间断有恶心、呕吐、抽搐及惊厥症状，并出现呼吸急促，氧合呈进行性下降等表现。

【临床问题】

1.患者下一步治疗方案是什么？

2.患者是否需要立即血液净化？采用何种透析方式？

【治疗经过】

患者经上述治疗后仍间断有抽搐表现，遂予以地西泮50mg加入5%葡萄糖液250ml中持续静脉点滴控制抽搐，并气管插管后予有创呼吸机辅助通气，采用AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度98%左右。考虑毒鼠强中毒在临床上可引起脑、胃肠、心、肺、肾及骨骼肌等多脏器功能不全，遂予以20%甘露醇125ml每12小时1次，静脉滴注，同时加用七叶皂甙钠及谷氨酰胺、奥美拉唑保护胃肠黏膜等综合治疗。鉴于患者毒鼠强中毒诊断明确，目前病情危重，遂予以HP（HA230，Gambro）治疗4小时（中间更换滤器一次），随后予以连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）序贯治疗，低分子肝素抗凝，置换液采用前稀释法输入，输入速度2000mlh，每天治疗时间为24小时。经上述治疗后患者病情较前明显好转，2日后抽搐、惊厥症状明显缓解，遂改为HP+HD，并逐渐减量地西泮及苯巴比妥，三天后经三分钟自主呼吸试验撤机，拔除气管插管。一周后患者上述症状缓解，病情康复。

病案2

【病案介绍】

患者女，52岁，体重56kg，农民，因“头痛、抽搐反复发作10天，加重3天”门诊以“癫痫”收入我院神经内科。患者既往无特殊病史，20天前无明显诱因出现头痛、恶心及抽搐，当地医院行颅脑核磁等相关检查后考虑“癫痫”，予以地西泮等对症治疗，病情未控制；近3天患者抽搐频繁发作，发作严重时意识丧失，全身强直性痉挛，伴有大小便失禁。入院查体：T37.2℃，P70次分，R22次分，BP12565mmHg。神志清楚，烦躁明显，四肢肌力及肌张力均正常，生理反射存在，Babinski征（-），Chaddock征（-），Gordan征（-），余未见明显阳性体征。辅助检查：血常规WBC12.3×10