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第八节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第八节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者男，50岁，80kg，有高血压病史10余年，平素血压控制欠佳。3天前无明显原因出现心前区疼痛，含服“硝酸甘油”未见明显缓解，遂就诊我院急诊科。入院查血压18590mmHg，心电图提示ST-T非特异性压低，心肌酶谱基本正常，主动脉CTA提示：主动脉夹层DebakeyⅠ型。考虑患者病情危重，予以急症行“升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术”。术后第二日患者出现无尿，予以托拉塞米利尿效果不佳，24小时尿量不足100ml，血压波动于150100mmHg。遂请我科会诊。实验室检查结果：入院查生化示尿素6.3mmolL，肌酐79μmolL；无尿后复查生化示尿素11.2mmolL，肌酐187.6μmolL，钠130mmolL，氯90.2mmolL，渗透压正常范围是284mOsmL；查血气：PO

2

110mmHg，pH7.30，HCO

3

-

16.7mmolL，BE-6mmolL。

【临床问题】

1.患者急性肾损伤原因是什么？是否有肾前性因素？

2.患者是否需要立即血液透析治疗？采用何种透析方式？

3.患者容量如何管理？

【治疗经过】

患者明确诊断为主动脉夹层DebakeyⅠ型，术后出现急性肾损伤，24小时尿量不足100ml，同时血肌酐较前明显升高，急性肾损伤诊断明确，考虑与患者心功能较差所致肾脏灌注不足有关。鉴于患者存在无尿，经利尿剂治疗后尿量无明显增加，且患者不能进食，术后需要静脉营养支持，因此，需要行CRRT治疗。考虑患者毒素水平不高，依据目前血电解质、渗透压及HCT变化，初步判断容量负荷较重，决定行三级容量管理，建立中心静脉压监测，透析前中心静脉压21cmH

2

O，支持经验性判断，遂立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。治疗处方设定：①治疗目标：净超滤量2000ml12h，即12小时脱水2000ml；②采取前稀释法，置换液流量35ml（kg·h），即每小时2800ml；③治疗考虑滤器使用寿命偏短（6～12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10～12小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管；④采用无肝素透析；⑤每小时计算患者液体出入量，保持每小时净超滤200ml，使中心静脉压缓慢下降。患者经过5小时CRRT治疗后中心静脉压保持在12～14cmH

2

O，生命体征平稳，复查血气代谢性酸中毒纠正。3天后患者病情逐渐平稳，并尿量逐渐恢复，一周后尿量达1000ml，可逐渐进食，遂停CRRT治疗，2周后转入普通病房治疗。

【经验总结】

患者为主动脉夹层术后，其发生急性肾损伤概率较其他手术患者明显升高，一般认为与肾动脉供血不足、肾脏缺血有关。患者术后出现少尿，伴有血肌酐升高，故少尿型急性肾损伤诊断明确。有关治疗时机，笔者更倾向于Bellomo所建议的指征，即存在以下两项以上：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、存在与尿毒症相关的疾病、严重的钠离子紊乱或肺水肿。患者24小时尿量不足100ml，无尿，且血肌酐较前升高大于基础值一倍以上，具有CRRT指征。在容量判断上，结合患者存在低钠、低氯及渗透压降低，考虑患者存在容量超负荷，中心静脉压进一步证实上述判断，故在容量管理目标上设置净脱水量2000ml24h。鉴于患者毒素水平不高，容量负荷较重，以少尿为突出临床表现，且术后需要静脉营养支持，因此，采用CVVH模式治疗。考虑患者经济水平及透析器使用寿命，初步设定每次治疗12小时，即每小时净超滤200ml，并监测患者出入量，及时调整超滤量。患者毒素水平不甚高，SIRS证据不足，治疗目标以减轻容量负荷、维持水电解质平衡及维持血流动力学稳定为主要治疗目标，故采取前稀释法、中等剂量置换液，即35ml（kg·h）。因其为术后患者，且原发病为主动脉夹层，若治疗中使用肝素，不利于主动脉撕裂的内膜愈合及附壁血栓形成，故采用无肝素透析。