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第八节 病 案 分 享（第2页）

【病案介绍】

患者男，53岁，体重76kg，5天前无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，疼痛进行性加重，伴腹胀，无恶心、呕吐等症状，至当地诊所就诊，予输液治疗3天后，患者疼痛有所减轻，2天前患者感中上腹疼痛加重并伴呼吸困难，遂至当地人民医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”，予禁食水、持续胃肠减压等对症支持治疗。患者病情无明显缓解，进行性加重转入ICU。体温38.8℃，心率125次分，血压9555mmHg。腹部膨隆，张力增高，肠鸣音消失。尿量800mld。辅助检查：淀粉酶771.60UL，血脂肪酶221.80UL；尿淀粉酶2764.90UL；总胆固醇12.78mmolL，甘油三酯不能测出。血常规：白细胞12.77×10

9

L，血红蛋白83gL、血小板计数106×10

9

L、中性粒细胞百分数91.8%。凝血：国际标准化比率1.32、活化部分凝血活酶时间240.00秒、纤维蛋白原检测6.34gL、凝血酶原时间116.7秒、凝血酶时间测定11.0秒、D-二聚体测定2485.00μgL，降钙素原11.66ngml，B钠尿肽728.00pgml。生化肾功能：肌酐483.20μmolL、尿素26.81mmolL、钾5.54mmolL、钠141.4mmolL、氯112.8mmolL、钙1.51mmolL，血气分析示：pH7.21，PCO

2

38mmHg，PO

2

52mmHg，HCO

3

-

8.0mmolL；乳酸2.5mmolL，氧合指数：160。CT诊断急性重症胰腺炎。

【临床问题】

1.患者目前有无行肾脏替代治疗指征？

2.患者行肾脏替代治疗采用何种治疗模式及治疗剂量？

【治疗经过】

转入后给予无创呼吸机辅助通气，安置鼻空肠管，纠正凝血功能紊乱、抑酸、抑酶、抗炎、营养心肌等对症治疗。患者目前急性重症胰腺炎合并ARDS、代谢性酸中毒，有行肾脏替代治疗指征。立即进行股静脉置管及床旁静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，前稀释模式，置换液流量为3000mlh，血流量250mlmin，采用无肝素抗凝，实际治疗时间为18小时。治疗第二天复查肾功能肌酐286.52μmolL、尿素18.67mmolL。根据处方剂量（简化K=QF）计算KtV=3Lh×18h76×0.6L=54L45.6L=1.18。根据实际检测尿素计算公式计算KtV=-In（CpostCpre-0.008t）+（4-3.5×CpostCpre）×ΔBWBW，KtV值仅0.59左右，与治疗处方剂量不相符，询问护士后得知因为股静脉置管欠通畅，反复调整位置后无改善，将动静脉端反接。考虑为再循环量过大导致溶质清除率下降所致。遂更换股静脉置管继续治疗，治疗第三天复查肾功能肌酐196.51μmolL、尿素10.65mmolL。

【经验总结】

患者通过股静脉置管通路行CRRT治疗，一般血流量较小（

小结

当治疗效果与处方剂量不相符时，除了患者疾病严重程度、蛋白质分解率、体重、水负荷情况以外，不要忽视血管通路状况对治疗效果的影响。