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第二节 影响药物代谢的因素（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

影响药物代谢的因素

不同的CRRT技术之间在溶质和药物清除方面的差异主要来源于以下几方面：溶质清除机制、血管通路、滤过膜的特点、血液流速、超滤率和透析液流速。

一、CRRT技术

目前常用的三种清除技术是血液透析、血液滤过和血液透析滤过。每种技术在溶质清除机制（如对流或弥散）以及对置换液的需求方面有所不同（表13-1）。另外，每种技术都可采用动脉-静脉或静脉-静脉通路实现。由于静脉-静脉通路并发症风险降低且能产生持续的高溶质清除率，因此目前普遍作为首选。

表13-1CRRT技术

注：CVVH：持续静脉-静脉血液滤过；CVVHD：持续静脉-静脉血液透析；CVVHDF：持续静脉-静脉血液透析滤过

血液透析的原理是利用透析液逆流产生的浓度梯度使溶质被动弥散。只有小分子物质（分子量

血液滤过利用对流机制，使溶质和血液中的水分由压力梯度驱使通过滤膜，产生更多的溶质清除以及超滤的形成。只要溶质小于滤膜孔径的分子截留点，颗粒大小或分子量对于对流模式下的溶质清除几乎没有影响。然而，由于在此过程中形成大量的超滤，因此需要在血滤前或后使用置换液。

血液透析滤过是弥散和对流的结合。溶质和液体的清除需要透析液的对流和压力梯度。需要使用置换液来支持更高的超滤流速。

总之，CRRT时药物的清除预计比IHD更多，尤其是血液滤过后使用置换液的情况。CRRT时的药物清除变异性较大，这与每种化合物的具体生理化学特性、CRRT机器特点以及操作条件有关。

二、滤器特点

1.膜的通透性

绝大多数高通透性滤过膜对溶质的清除与其对水的通透性相平行，即通过弥散和对流两种方式清除的药物分子截留点（cut-offs）随着对水的通透性增加而增加。RRT的类型不同，则其使用的膜通透性会不同。普通的间断血液透析（IHD）的滤器孔径较小，无法清除>500D的分子。相反，CRRT中使用的滤器孔径增大，能有效清除大到50000D的分子。

我们把药物或溶质通过滤器膜的能力称作筛选系数（sievingcoefficient，SC）。SC是评估血液滤过对药物清除的重要参数，范围波动于0～1。溶质的筛选系数越接近1，则通过滤器的比例越高。SC为1的药物则能自由通过滤器，此时就需要增加药物剂量或改变给药间隔。筛选系数是决定CRRT药物清除率的关键因素，计算公式为：

SC为筛选系数；C

UF

为超滤液中药物浓度；C

P

为血浆中药物浓度。

SC=0，不能通过滤器；SC=1，自由通过滤器。

一些药物的SC可在已发表的文献中获得，否则需要通过药物浓度计算得出。

2.膜的成分

间断血液透析（IHD）的滤器由纤维素或合成物质组成，而最常用于CRRT滤器的材料是合成膜，包括聚丙烯腈，聚酰胺和聚砜膜。既然没有任何滤器是最佳选择，那么由合成材料组成的滤器因其更好的生物相容性而被认为优于纤维素组成的滤器。其他考虑因素包括通透性的差异以及它们对于药物筛选系数方面的不同作用。总之，较大的膜孔径或“高通量”膜会产生更多的药物清除，尤其是大分子药物。

三、流速

尽管不同的治疗方式（如CVVHvsCVVHD）以及所用的滤器膜会导致差异，但总的来说，高流速（血流速度、透析液流速、超滤速度）可增加溶质清除。因此对于可由CRRT清除的药物，增加流速的同时需要增加药物剂量或缩短给药间隔。

四、CVVH

常采用高通透性滤过膜，分子截留点高达20000～50000D，而绝大多数药物的相对分子量为200～1800，故药物相对分子量对血液滤过筛选系数几乎无影响。目前认为，筛选系数的主要决定因素是蛋白结合率。理论上，大多数药物的筛选系数等于1。蛋白质结合率，又称游离药物百分比（α）。研究也证实SC和α具有良好的相关性。药物-膜相互作用也可影响筛选系数，如PAN膜可吸附一定量的氨基糖苷类抗菌药物，实际筛选系数较根据蛋白质非结合率计算所得值小。吸附能力有饱和现象，随着治疗的进行，α越来越接近SC，故往往需减少用药剂量。还有人认为透析膜使用一段时间后膜表面吸附蛋白质也逐渐增多，因而降低了膜通透性和滤过率，但其临床意义不明，临床上可用以下公式计算CVVH的药物清除率：

Cl