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第六节 心肾综合征的治疗（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第六节

心肾综合征的治疗

一、药物治疗

非难治性充血性心力衰竭，一般主张利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和正性肌力药等不同种类的药物。对于难治性心力衰竭患者，通常需要应用很强的利尿治疗，以减轻患者的水钠潴留等症状。有学者认为应根据患者液体平衡状态、血压、生物标志物、生物电阻抗及血容量情况总体评价患者容量负荷状态后再给予治疗。

心肾综合征治疗中一个主要争议是利尿剂的使用，是“弹丸式”还是“持续”静滴给药，目前多主张“持续”静滴利尿剂，原因有：袢利尿剂半衰期短，髓袢局部浓度达不到利尿阈值；髓袢出现钠重吸收致“利尿后钠潴留”。而2011年发表于《新英格兰医学杂志》的文章，比较每12小时弹丸式、持续性及低剂量（静脉呋塞米总剂量与每日总口服剂量相等）、高剂量（是每日总口服剂量的2.5倍）给予利尿剂，随访60天中死亡、再住院率或急诊就诊的Kaplan-Meier生存曲线，结果显示：“弹丸式”与“持续”静滴给予利尿剂相比，两者在体重下降、死亡、再住院率或急诊就诊方面并无差异。

CRS患者对传统的强心利尿及扩血管治疗反应差，洋地黄制剂不能进一步提高其心输出量，且很容易导致洋地黄中毒，而大剂量使用利尿剂可引起电解质紊乱（低钾、低镁）、利尿剂抵抗、低血容量、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）、精氨酸抗利尿激素（AVP），尿钠排泄差（产生低渗尿），研究显示强力的利尿治疗会加重患者肾功能恶化的进展，尤其在联合应用ACEI治疗时，增加死亡率。使用利尿剂还存在以下问题：疗效不肯定，最适剂量不确切，还有耳毒性、过敏反应等副作用。

90%以上的心力衰竭患者住院原因是容量负荷过多，水、钠潴留是导致心力衰竭病理生理机制中最后共同通路，因此减小容量负荷是治疗心力衰竭的首要目标，大部分心力衰竭患者使用袢利尿剂。大量应用利尿剂可引起机体对利尿剂抵抗，合并肾功能下降使心力衰竭患者水、钠清除更加困难，ADHERE资料显示，21%因失代偿性心力衰竭住院的患者出院时体重无下降、或反而增加，将近一半的患者虽给予利尿治疗，但出院时心力衰竭症状未缓解。利尿剂使近端和远端肾单位钠流量增加，激活管球反馈机制，同时激活RAAS和SNS系统，引起远端肾小管肥大及钠重吸收增加，这些结果最终抵消了袢利尿剂的效果。另外，肾小管钠流量增加促使致密斑释放腺苷，从而使入球小动脉收缩，肾血流量和GFR下降，钠重吸收增加和排泄减少，表现为利尿效果不佳。

二、腹膜透析

腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜清除溶质的一种肾脏替代治疗方式，具有血流动力学影响小、血液被污染的机会少等优点。对于利尿剂抵抗的心肾综合征，在充血性心力衰竭患者急性期可行腹膜透析治疗，但对改善低血容量、利尿剂反应和提高肾小球滤过率的结果尚不一致。

三、CRRT治疗

CRS患者常伴有利尿剂抵抗、肾功能损害、容量超负荷，此时若继续加大利尿剂剂量将会加重肾脏损伤，而CRRT能缓慢持续清除多余液体，可以改善症状、避免神经体液系统的激活（如袢利尿剂）及肾脏血管收缩的效应；改善内环境、水电解质紊乱；改善心室动脉压，降低邻近充血肺脏的压力；清除ADHF循环中的心肌抑制因子，随着血液净化技术的进步，目前越来越多的人选择CRRT治疗心肾综合征，但至今为止仍缺乏标准化的CRRT治疗方案：比如治疗人群、时机、模式、大型随机对照试验及结果等。

CRRT常用的模式有缓慢连续性超滤（SCUF），连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）及连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。

1.缓慢连续性超滤（SCUF）

SCUF是通过对流转运机制，缓慢、等渗性地清除血浆中的水和溶质，从而消除水钠潴留，减少循环充血状态，降低心室前负荷，使心肌张力下降，从而改善心脏功能。SCUF为等渗性脱水，超滤液渗透压和血浆相似，清除溶质的效果优于利尿剂。

（1）SCUF的优势——神经系统：

超滤治疗优势在于减少神经激素的分泌维持血流动力学稳定。Guazzi等报道HF患者采用UF使血浆容量减少20%，血肾素、去甲肾上腺素和醛固酮浓度明显下降；同时尿量增加和钠的排泄分数增加。后来，Marenzi等报道UF治疗难治性HF，采用侵入性检查测定心肺压力，随着液体逐渐清除，肺毛细血管楔压逐渐下降，而心脏每搏输出量增加。除上述优点外，UF治疗不会影响心率和全身血管阻力变化，从而能够维持血流动力学稳定；而利尿剂治疗作用与UF相反，清除液体的同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，伴随着血压下降、心率增快。UF的这些优点是基于合适的超滤率，理想的超滤率等于单位时间内组织液进入血管的最大速率，既可以迅速纠正HF又可维持血流动力学稳定。组织液进入血管的最大速率受多种因素影响，尤其是血白蛋白水平。

（2）SCUF的优势——钠排泄分数：

ADHF的共同作用机制是钠水潴留，大多数ADHF患者住院是因为液体负荷增多。这样，ADHF主要的治疗模式就是增加钠排泄分数。因为UF通过对流机制等渗的清除钠离子，显著高于利尿剂。UNLOAD研究表明尽管UF和利尿剂清除同样的液体，而UF治疗HF患者再住院的发生率减少了53%。

（3）RRT治疗HF的研究：

19世纪70年代首次报道了UF治疗HF。接下来30年，一些观察性研究报道了RRT治疗HF的有效性和安全性。其中最大的一项研究是Canaud等报道UF治疗52例NYHAⅣ级患者，UF治疗是有效的，其中39例治疗有效，平均体重下降9.2kg，26例心功能好转为NYHAⅢ级，13例转为NYHAⅡ级。但是这些早期研究多是病例报道，一些报道采用了CVVH和HDF模式。