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第四节 CRRT治疗在乳酸酸中毒中的应用（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第四节

CRRT治疗在乳酸酸中毒中的应用

治疗乳酸酸中毒首先是治疗原发病，辅以支持疗法，在A型乳酸酸中毒治疗中将血流动力学纠正到适合于氧运输为治疗目标，这种疗法同样适合于治疗B型乳酸酸中毒。研究提示将氧运输提高到高于正常值以保证隐匿缺血组织的灌注十分重要，这样可降低继发性多器官衰竭的发生。故除了液体复苏外，对于乳酸酸中毒的病因治疗亦非常重要，如原发病的治疗，纠正休克，改善循环，增加外周组织氧的供应。

CRRT治疗方式及剂量取决于乳酸酸中毒患者脏器衰竭的数目、严重程度、高分解代谢的速度、有无混合性酸碱平衡紊乱以及治疗时内源性碳酸氢盐的清除率或者透析液进入体内的碱基量。临床研究表明应用高容量连续性血液净化联合机械通气能明显降低严重乳酸酸中毒患者的乳酸水平，维持酸碱平衡，减少病死率。由于乳酸盐通过肝脏以1∶1转换成碳酸氢盐，而醋酸盐亦通过肝脏和骨骼肌以1∶1转换成碳酸氢盐，两者存在竞争关系，故存在MODS时CRRT治疗禁用醋酸盐。

乳酸酸中毒患者存在MODS时（尤其是肝衰竭），肝脏对乳酸的代谢和利用障碍，可诱发高乳酸血症和动脉血pH降低。此时，应用CRRT治疗（如高容量血液滤过和血液透析滤过）清除机体内过高的血乳酸水平。连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）时每日丢失碳酸氢钠750mmol，而每小时输入30mmol碳酸氢盐或乳酸盐即可补偿，此时输入乳酸盐也可转换成碳酸氢盐，并不会导致乳酸在循环中的蓄积。但亦有关于CVVHD导致高乳酸血症和酸中毒恶化的报道，当患者已发生严重乳酸酸中毒时，使用乳酸盐透析液或置换液是不合适的。

由组织低灌注、缺氧引起乳酸酸中毒患者临床上CRRT治疗是否应用碳酸氢盐透析液或置换液目前一直存在争议。譬如心脏骤停患者出现乳酸酸中毒时，使用等张或高张的碳酸氢盐，可使血浆渗透压升高，液体负荷量加大，导致动脉或静脉高碳酸血症，加重细胞内或脑脊液内酸中毒。但亦有关于使用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗严重乳酸酸中毒获得成功的报道。研究报道，使用高容量CVVH治疗13例严重乳酸酸中毒患者，置换液中碳酸氢盐起始浓度为25～50mmolL，每12小时提高浓度一次，最终平均浓度为52mmolL；其中10例患者经治疗后血清碳酸氢钠水平恢复至正常范围，酸中毒得以纠正，预后明显改善。但使用碳酸氢盐透析液或置换液治疗乳酸酸中毒过程中，须谨防高钠血症和高容量血症。治疗中，以输入等张碳酸氢盐为宜，注意调整输入速度；谨防动脉血PaCO

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升高，并由此导致细胞内和脑脊液酸中毒加重；注意纠正碱血症，因碱血症可能诱导高乳酸血症加重；同时，须谨防低钙血症的发生。综合目前资料，使用碳酸氢盐的透析液或置换液进行连续性CVVH或CVVHD，经过24～48小时可基本纠正严重乳酸酸中毒，碳酸氢盐输入速率为40～50mmolL，选择输入等张性碳酸氢盐，由此需要大量输液时需要相应提高超滤量（1.0～1.05Lh）。

（白云凯）