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第四节 病 例 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第四节

病例分享

病案1

【病案介绍及经验分享】

患者女，58岁，发现多囊肾病史6年。2009年11月查肾功能：血肌酐800μmolL，尿素34.1mmolL，诊断“多囊肾并慢性肾衰竭（尿毒症期）”，但患者拒绝透析治疗。2010年9月患者出现全身水肿，伴胸闷、气短、尿量较少，再次收住我科，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症），开始行规律血液净化治疗，每周1～2次行血液透析治疗（因经济原因透析不充分）。2011年8月5日患者无明显诱因出现胸闷、气短，口唇麻木，双下肢无力及水肿，伴呼吸困难，不能平卧，急诊就诊我院，以“①急性左心衰竭；②慢性肾衰竭（CKD5期）”收住我科。查体：BP13080mmHg，慢性病容，中度贫血貌，口唇发绀，端坐呼吸，眼睑水肿，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及较多的湿性啰音，心率130次分，律不齐，可闻及奔马律，心尖部可闻及36收缩期杂音，腹软，肝脾肋下触诊不清，双肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音阳性，右前臂动静脉内瘘震颤良好，双下肢重度水肿。急查肝肾功电解质，结果显示：Hb67gL，WBC7.8×10

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L，ALT36IUL，AST102IUL，TP50gL，白蛋白25gL，CO

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CP10mmolL，尿素30.75mmolL，肌酐776.5μmolL，尿酸458mmolL，葡萄糖7.59mmolL，血钾9.94mmolL，血钠135mmolL，血钙1.6mmolL，血磷2.7mmolL，心电图：①异位心律；②加速型室性异波心律。入院诊断：①高钾血症；②急性左心衰竭；③多囊肾并慢性肾衰竭（CKD5期）；④肾性贫血。入院后立即报病危，心电监护，给予呋塞米60mg静推、毛花苷丙0.2mg静推、5%葡萄糖50ml+硝酸甘油10mg以5mlh静脉泵入，症状不缓解，给予床旁持续性血液净化治疗（CVVH），血流速180mlh，置换量3Lh，超滤率600～800mlh，1小时后患者胸闷、气短逐渐好转，3小时后患者复查心电图：为窦性心律，血钾降至5.6mmolL，继续CVVH治疗，治疗12小时，脱水7kg，患者临床症状减轻，复查血钾4.25mmolL，尿素氮、肌酐下降，第二天继续血液透析治疗，透析4小时，脱水4kg，患者症状缓解，心力衰竭纠正，因经济原因患者强烈要求出院，三日后报出院，出院后继续门诊维持性血液透析。

病案2

【病案介绍及经验分享】

患者男，39岁，既往有高血压病史3年。患者于2007年6月体检时发现血压180120mmHg，诊断为高血压，未予重视及治疗。此次因饮酒后突发昏迷1小时于2010年8月26日21时来院就诊，头颅CT示脑出血，急诊收住我院神经外科，于当晚行颅内血肿清除术，术中患者生命体征平稳，术后常规给予20%甘露醇250ml，每6小时1次，降颅压以及补液对症处理，患者意识不清，深昏迷，尿量2000～2500mld，血压波动于150～16090～100mmHg，体温波动于37.5～38.3℃，心肺无异常，双下肢不肿。术后第二天查肝肾功能+电解质示：ALT32IUL，AST24IUL，白蛋白42.3gL，球蛋白26.2gL，尿素7.9mmolL；肌酐125.3μmolL，血钾4.5mmolL，血钠156mmolL，血氯102mmolL，血钙2.25mmolL，血磷1.3mmolL；连续复查电解质均提示血钠增高，最高时血钠172mmolL，血氯116mmolL，术后第三天与我科联系会诊，征得患者家属同意，立即行CVVH治疗，血流速180mlh，置换量2Lh，超滤率0mlh，置换液钠浓度前6小时给予155mmolL，每4小时复查血钠浓度，逐渐降低置换液钠浓度至140mmolL，预计治疗72小时，治疗36小时时患者血钠降至152mmolL，但是患者血压开始下降，给予升压药也无法维持，生命体征不稳，立即终止CVVH治疗，开始抢救，但终因患者病情危重，抢救无效病故。

本例患者出现严重高钠血症，早期使用CRRT治疗，尚取得了一定的疗效，但因行CRRT治疗过晚，严重高钠血症导致脑细胞脱水，组织细胞脱水，虽给予CRRT治疗，血钠逐渐纠正，但终因细胞脱水，血压下降，生命体征无法维持，最终导致患者死亡。