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第四节 CRRT溶质清除的影响因素（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第四节

CRRT溶质清除的影响因素

一、前稀释和后稀释对溶质清除的影响

血液滤过时，置换液可以在血滤器前或后输入，分别称为前稀释和后稀释。

1.后稀释

后稀释溶质清除率方程：

K代表溶质清除率（mlmin）；QF代表超滤率（mlmin）；S代表滤器的筛选系数。对于小分子溶质，由于筛选系数相同，溶质的清除率等同于超滤率。滤过分数（FF）方程：

FF代表滤过分数；Quf代表超滤率；Qb代表血流量；HCT代表血细胞比容。

临床应用中，后稀释法的FF增加会加重血液浓缩，降低膜的通透性，S也会下降，因此后稀释法清除率提高有一定的限制。当FF≤0.3，避免血液浓缩和透析器蛋白膜的形成。要获得较大的超滤率，需要增加血流量，由于临时中心静脉置管提供的血流量有限和危重症患者多存在血流动力学不稳定，因此限制了后稀释的临床应用。目前多采用前稀释。

2.前稀释

前稀释溶质清除方程：

K代表溶质清除率；QF代表超滤率；S代表滤器的筛选系数；QBW代表血流量；QS代表置换量。

临床应用中，前稀释法不受血细胞比容影响，可以避免血液浓缩，超滤率显著增加，从而增加清除率。由于血液稀释，进入滤器血液中溶质浓度降低，超滤液中溶质浓度也降低，因此同样的置换液量清除效果比后稀释法低。前稀释法溶质清除方程证实了上述观点，比如前后稀释的QF固定，前稀释对各种溶质的清除率均小于后稀释，血流量越大，差别越明显。研究表明前稀释法较后稀释法溶质清除率下降8%～15%。TroyanovS等研究表明，前稀释CVVH方式，Qb125～150mlmin，QS75mlmin，尿素氮的清除率下降35%，肌酐的清除率下降40%～45%。PedriniLA等研究采用1.8m

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聚砜膜，血流量400mlmin，透析液流量700mlmin，置换量120mlmin评价血液透析滤过前后稀释对溶质清除率的影响。结果表明后稀释较前稀释对尿素（210mlminvs193mlmin）、肌酐（152mlminvs142mlmin）的清除率显著增加。因此，由于前稀释方式不受血细胞比容的影响，这种清除率下降可用加大前稀释置换液量补偿。故临床上多采用前稀释CVVH方式。

除了超滤率影响溶质的清除率，S也影响溶质的清除率。S主要受膜的通透性影响，而血浆蛋白浓度、pH和其他溶质的相互作用影响不大。溶质分子越大，受膜的通透性影响越明显。中大分子物质低通量膜的S几乎为0，高通量透析膜的S较大。但是S随着CRRT进行时间而改变，使透析器表面形成一层蛋白膜。蛋白膜厚度逐渐增加，膜的通透性丧失及超滤率减少。Langsdorf等研究表明采用AN69透析器随着CVVH时间延长，透析器蛋白膜逐渐增加，导致中分子物质（尤其是>10000D）清除率的下降。Messer等研究也得到相同结果。蛋白膜的厚度取决于管壁的剪切力，即血流速度，增加血流速度不仅增加溶质与透析膜接触，也可降低蛋白膜的厚度，因而增大S。

二、CRRT治疗模式对溶质清除的影响

CRRT治疗模式不同对溶质清除的机制也不同（表3-3）。如：CVVH溶质清除的机制主要是对流，CVVHD主要的清除机制是弥散，CVVHDF的清除机制是弥散和对流。

表3-3CRRT模式对溶质清除的机制

CRRT与IHD和SLED相比，长时间的CRRT对小分子和中分子清除较好。Liao等研究表明CVVH对小分子毒素的清除率较SLED高8%，较IHD高60%。CVVH和SLED能够有效治疗AKI患者的氮质血症。CVVH对中、大分子毒素的清除率是IHD和SLED的2～4倍。β

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微球蛋白血浆浓度在IHD和SLED是升高的，而在CVVH治疗3天后保持在低浓度。CVVHD、CVVH和CVVHDF相比较，丁峰等体外实验研究不同治疗剂量的CVVHD、CVVH和CVVHDF对各种溶质清除率。结果表明CVVHD对各种相对分子质量大小溶质的清除率，随着透析液流量的增大而升高。无论在前稀释或后稀释模式，CVVH和CVVHDF对各种溶质的清除率均随着置换液量的增大而相应提高，其中最高清除率在采用4Lh前稀释模式时达到。和相同置换量的前稀释模式相比，后稀释溶质清除率明显高于前稀释。在相同透析液和置换液流量情况下，CVVHDF模式溶质清除率最高，而CVVHD的溶液利用效率较高。因此体外条件下各种CRRT模式对不同相对分子质量溶质清除率随透析液和置换液流量增加而上升，其中前稀释CVVHDF由于可采用更大置换量，可达到最大溶质清除率；CVVHD具有最高溶液利用效率。龚德华等研究表明不同治疗剂量下测得的CVVH和CVVHD对小分子清除率计算值与理论推测值之间呈非常显著线性相关（P

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-M清除效果好，而CVVHD对尿素氮、肌酐、尿酸及磷清除效果好。因此CVVH、CVVHD对大、小分子溶质的清除各有所长，临床可据此来确定不同CRRT模式及剂量。但在CVVHDF中应考虑到弥散与对流互相作用对总清除率的影响。龚德华等和Brunet等研究在CVVHDF中测得的溶质清除率较相同流量的CVVH及CVVHD清除率之和要小；引起下降的原因可能为血液滤过时超滤液中含有血清部分溶质，滤器透析液侧有超滤液存在，必然会降低血清与透析液之间的溶质浓度梯度差，降低透析清除率。

这些研究结果表明小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质以对流效果好。因此，必须了解各种治疗模式对溶质的清除原理，理解影响溶质清除的因素，根据临床需要才能选择出合适的治疗模式。

三、不同的溶质清除率公式对溶质清除率的影响

以前大多数研究采用预计的清除率和估计的清除率计算溶质的清除率，很少测定滤液和血液中的尿素和肌酐值计算溶质的清除率。近期研究表明，预计的清除率和估计的清除率高估真实的溶质清除率。

预计的清除率公式（prescribedK，Kp）：

Kp代表前稀释纠正的预计的清除率；QE代表预计的超滤量；QRF代表置换液量（mlh）；QD代表透析液流量（mlh）；QRR代表脱水量（mlh）；W代表患者CVVH开始时的体重（kg）；QBW代表血浆流量（mlh）；QB代表血流量（mlh）。

估计的清除率公式（estimatedclearance，Ke）：

TEV代表24小时的超滤量。

尿素的清除率公式（Ku）：

EUN代表超滤液尿素浓度mgdl；BUN代表血浆中尿素浓度（mgdl）。

肌酐的清除率公式（Kc）：

ECr代表超滤液血肌酐浓度mgdl；SCr代表血浆肌酐浓度（mgdl）。

Claure-DelGranado等研究选取51名接受CVVHDF治疗的合并AKI重症患者，测定计算的清除率（Kp）、估计的清除率（Ke）、尿素的清除率（Ku）。结果Kp和Ke分别较Ku高估26%和25.7%。Lyndon等回顾性研究了165名接受CVVHDF治疗的AKI患者，随机分为2组，CVVHDF达成剂量20ml（kg·h）和35ml（kg·h）。20ml（kg·h）组计算的清除率（Kp）、估计的清除率（Ke）、尿素的清除率（Ku）和肌酐的清除率（Kc）分别是17.62±0.96，15.79±2.47，15.55±3.07，15.67±3.88；Kp显著高于Ke、Ku、Kc（P