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第七节 研 究 前 沿（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第七节

研究前沿

一、KDIGO指南关于CRRT治疗AKI的血管通路推荐

2012年美国改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutes，KDIGO）制定了AKI的诊治指南。对于AKI患者进行肾脏替代治疗（RRT）的血管通路建立和维护做出了推荐，指出临时的导管通路的重要作用，其内容具体如下：

1.在AKI患者开始进行RRT时，应当使用无袖套的透析导管，不建议最初使用有袖套的皮下隧道导管（2D）。虽然带袖套的透析导管有较低的感染率和较长的导管通畅时间，但带袖套的透析导管置管操作较不带套袖的导管复杂，手术时间长，出血多，产生血肿的概率大。对于需进行CRRT治疗的危重患者，快速，安全的通路十分重要。

2.在对AKI患者进行透析导管置入操作时，深静脉的选择顺序如下（无推荐等级）：

首选位置：右侧颈内静脉；

次选位置：股静脉；

第三选择位置：左侧颈内静脉；

第四选择位置：锁骨下静脉。

从中心静脉置管的血流量、感染率及使用寿命等来看，颈内静脉置管具有更明显的优势。右侧颈内静脉走行直，而左侧颈内静脉走行弯曲，左侧较右侧导管功能障碍发生率高，故右侧颈静脉作为首选。股静脉置管是最简单、迅速、安全的中心静脉置管途径，较左侧颈内静脉更安全，故为第二选择。但对于日后拟行肾移植的患者应避免。锁骨下静脉静脉置管技术上有一定难度，并发症如血气胸、损伤动脉后止血困难发生率高，易引起中心静脉狭窄，对日后建立同侧肢体的内瘘产生直接影响，因此作为最后的选择。

3.推荐用超声引导置管手术，以减少插管并发症（1A）。相较解剖定位的盲插而言，超声引导的置管手术可以缩短操作时间，获得较好的穿刺位置及角度，减少并发症的发生。

4.在颈内静脉或锁骨下静脉插管后及首次使用前，应当进行X线检查（1B）。

5.在使用无皮下隧道的透析导管进行RRT治疗的AKI患者，不应在置管部位皮肤局部应用抗生素（2C）。

6.在使用无皮下隧道的透析导管进行RRT治疗的AKI患者，不应使用抗生素封管来预防导管相关性感染（2C）。

二、CRRT血管通路的特殊性

CRRT作为新兴的治疗方式，其发展趋势方兴未艾，而血管通路的建立和维护作为其重要的“先行军”，必然随着CRRT的发展凸现无数新方法、新问题等待读者去解决。本节仅就影响通路寿命的新研究、新趋势做简要概述，以抛砖引玉。

1.导管相关感染

导管相关感染是血液透析患者最常见的并发症之一，严重影响透析质量、威胁患者生命，因此关于导管感染的预防及治疗成为研究热点。1项纳入了786例患者的系统评价表明在导管出口局部使用莫匹罗星可以降低导管相关菌血症（RR0.17）。已有研究发现在普通间隔透析情况下，常规抗生素+肝素封闭导管可以有效降低导管感染率，其他的封管液如枸橼酸钠、乙醇也在进行临床研究，而这些方法在CRRT治疗中预防导管相关感染的有效性和安全性需更深入的研究。新型材料导管的应用是针对导管感染的另一种策略，如覆有聚合物膜的导管，已有研究认为这种导管在72小时内不仅降低导管感染率，而且降低导管血栓发生率，延长导管使用寿命。在整个CRRT治疗周期内是否持续有效有待进一步研究。

2.导管相关血栓

导管相关血栓的发生极为常见，可发生于导管置入第1天到导管拔出后1周，多与血管内皮细胞损伤、纤维蛋白鞘形成、置管时间、导管材料、导管型号、局部感染、高凝状态、长期卧床、年老等相关。CRRT患者多为危重症患者，通常存在多种导致导管相关血栓的危险因素，且因血栓的发生导致患者病情急剧变化的可能性较大。目前大多数导管相关血栓的研究集中在维持性血液透析的人群中，在行CRRT治疗的患者中的导管相关血栓的形成因素是否完全一样，能否通过控制其危险因素降低导管血栓的发生率具有重要的研究意义。通过低分子肝素、尿激酶、华法林，正确的冲管、封管方法以及使用新型复合材料的导管、被覆聚合物膜的导管已被证实可以减少导管腔内血栓的形成。

（崔天蕾）