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第八节 病 案 分 享（第2页）

小结

2012年KDOQI指南不推荐将利尿剂使用作为以尿量减少为主要临床表现的急性肾损伤预防或治疗，故对于少尿型肾损伤利尿剂应慎用，防止加重肾损害，应及早进行CRRT治疗，并应正确设定治疗处方，实时进行监测并准确计算，及时依据治疗目标进行超滤调整。

病案2

【病案介绍】

患者男，64岁，55kg，糖尿病史20余年，血糖控制欠佳，平时未规律监测血糖、肾功能及尿常规。3年前因间断双下肢水肿伴视物模糊来医院就诊，发现血肌酐170μmolL，尿常规蛋白质（+++），行相关检查后诊断为“糖尿病肾病慢性肾衰竭”，予以口服肠道透析剂治疗，监测肾功能血肌酐波动在220mmolL左右。本次患者1周前突然出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴有发热、寒战，体温最高40℃。入院查血压12070mmHg，全腹压痛、反跳痛阳性；腹部彩超提示胆结石、胆囊炎，胆囊周围可见液性暗区；生化示尿素28.4mmolL，肌酐346.3μmolL，丙氨酸氨基转移酶196.4UL，天冬氨酸氨基转移酶120.7UL，总胆红素46.3μmolL（30mgdl），结合胆红素32.0μmolL；血常规白细胞21.2×10

9

L，中性粒细胞比值92%。患者“胆结石、急性胆囊炎”诊断明确，应行手术治疗，但家属考虑肾衰竭，风险较大，要求保守治疗。次日患者出现血压下降，出现感染性休克表现，液体复苏后行“胆囊切除+胆总管探查并T管引流术”治疗。术后仍持续高热，血压在多巴胺泵入下波动于110700mmHg，心率110次分左右；查血气：PO

2

110mmHg，pH7.39，HCO

3

-

19.2mmolL，BE-7mmolL。多次复查肌酐呈进行性升高，术后第二日肌酐646.3μmolL。24小时尿量800ml。

【临床问题】

1.患者需要急诊血液透析吗？

2.患者采用何种透析方式？IHD、CVVHD或是CVVHDF？

3.患者容量如何管理？

【治疗经过】

患者为慢性肾衰竭急性加重，尿量尚可，存在主要问题是感染较重，有SIRS表现，血流动力学不稳定，血肌酐较基础值明显升高，因此，降低毒素水平，减少炎症介质，以降低其对机体的损伤是CRRT治疗的首要目标。综合以上，行CVVHDF，二级容量管理。治疗处方设定：①治疗目标：净超滤量0ml，即不脱水；②采取前稀释法，置换液流量45ml（kg·h），即每小时2500ml；③目前研究显示，每天12小时高容量透析可有效清除炎症介质，故治疗时间初步设定12小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管；④低分子肝素钙抗凝；⑤监测患者血压、心率及尿量变化，依据监测结果每小时进行微调。一周后患者病情逐渐平稳，发热得到有效控制，遂停CRRT治疗，2周后转入普通病房治疗。

【经验总结】

这位患者属于重症感染患者，目前推荐对于这类患者，及早进行血液净化治疗，有助于及时清除炎性介质，维持机体内环境及血流动力学稳定。治疗方式应选择CVVHDF或HVHF，对于存在急性肾衰竭的患者首选CVVHDF，但透析剂量需加大，一般选择45ml（kg·h），小剂量［25ml（kg·h）］CVVH治疗组病情反而恶化（Ⅱ级证据）。这位患者感染较重，持续存在感染性休克表现，在常规治疗中，积极抗感染治疗加上液体复苏仍是首选策略，故对于容量管理，可以适当降级，以生命体征为主要监测对象，以维持有效血液循环、保证肾脏等重要器官有效灌注为主要治疗目标，以等容CRRT为主要治疗手段。

小结

目前对于重症感染的CRRT治疗剂量及容量管理仍存在争议，但有证据表明，适当液体正平衡、高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。毋庸置疑的是维持血流动力学稳定、保证有效循环血量及重要脏器的有效灌注是减少重要脏器不可逆损害的有效手段。