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第三节 SLED与CRRTIHD（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

SLED与CRRT、IHD

理想的肾脏替代治疗包括容量的控制、酸碱平衡紊乱的纠正、尿毒症毒素的清除、促进AKI患者肾功能的恢复，但又不会有出血、低血压休克等严重并发症的出现。

普通血液透析（IHD）治疗频率可以为3～6次周，每次透析时间持续2～4小时，血流量200～300mlmin，透析液流量500～800mlmin。小分子溶质主要依靠弥散的方式清除，血流量越快那么溶质清除效果越好，容量的纠正则需要依靠超滤。IHD的优势就在于能够迅速的清除小分子溶质和降低容量负荷，纠正电解质紊乱，如高钾，清除药物及毒物等。但正是由于其快速清除电解质和减少容量负荷的优势，IHD治疗期间低血压的发生率达到了20%～30%。即使可以采用停止超滤等方法来稳定血压，也仍有10%的AKI患者不能耐受IHD的治疗。低血压的发生会限制IHD的临床应用，包括小分子溶质清除效率差，酸中毒纠正不充分，容量负荷重不能有效缓解等。

与IHD不同，CRRT的治疗方式为24小时的持续治疗，血流量100～200mlmin，透析液流量17～40mlmin。具有缓慢持续、缓慢清除溶质及炎症介质、血流动力学稳定，能够精确控制容量等优点，对于ICU中急慢性肾功能不全的危重症患者尤为适用。但由于CRRT在临床应用中也存在着持续抗凝所致的出血风险增加，血红蛋白的丢失，白蛋白的丢失等，同时费用昂贵、操作复杂需要专业CRRT团队等诸多问题。在国内使用中由于治疗费用高昂，致使许多患者望而却步。因此，有效地将CRRT和IHD的优势结合起来，发挥其最大的功效为患者牟福利成为医护人员及患者翘首期盼的热点问题。

由此应运而生的HRRT，是有着延长、缓慢、低效、低流量的透析为主的技术组合，介于“连续”的CRRT和“间歇”的IHD的中间模式，包括了SLED、SCD、C-SLED和SLED-f等模式，也包括在原治疗模式治疗基础上附加其他治疗组件，如血浆分离吸附装置及生物人工肾等。

在溶质清除上，SLED与IHD相比提供了更大的小分子溶质清除（KtV1.3～1.5），发生小分子溶质失衡的情况更少且通过高通量透析器可以清除更大分子量的溶质；与CRRT相比虽然在大分子溶质的清除上有所欠缺，但是2004年Marshall等提出SLED-f治疗模式，弥散与对流相结合，弥补了SLED对中大分子清除能力较差的缺陷。

血流动力学方面，大部分报道都提示其拥有稳定的血流动力学，但是仍有报道少数患者（0%～7%）由于顽固性低血压而不得不终止SLED的治疗。2000年Kumar等观察了42例AKI患者，其中25例患者采用EDD治疗模式（平均7.5hd），对照组则采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式。观察发现两组患者在超滤量相当的情况下，其平均动脉压在治疗前、中、后均没有显著性差异。

成本方面，SLED的治疗费用远远低于CRRT。有研究表明，CRRT的日费用最高可达SLED的8倍之多。

所以，其拥有稳定的血流动力学；不亚于IHD的对小分子溶质的高效清除和治疗时间的灵活掌控性；与CRRT相比治疗成本的显著降低和人力资源配置的优化都成为了HRRT不可或缺的优势所在。SLED作为HRRT中的主流模式，其应用日益广泛，尤其受到ICU医师的青睐。2007年NIHATN工作组调查了美国27个医学中心重症患者的肾脏替代治疗模式选择，发现约7.3%的患者接受SLED为主的治疗模式，IHD与CRRT分别为57%及35.7%。该研究也指出极少的患者采用了单一的治疗模式，约20%的患者在不同时期分别采用了上述3种治疗模式。因此，如表37-3所示，3种治疗模式各具其优势，针对患者的具体情况在不同时机选择个体化的治疗模式是今后发展的趋势。

表37-3CRRT、HRRT和IHD治疗特点比较

注：CRRT为连续性肾脏替代治疗；HRRT为杂合肾脏替代治疗；IHD为间歇性血液透析；CVVH为连续性静脉-静脉血液滤过；CVVHD为连续性静脉-静脉血液透析；CVVHDF为连续性静脉-静脉血液透析滤过；SLED为持续缓慢低效血液透析；SCD为缓慢连续血液透析；EDD-（f）为延长每天血液透析滤过；IHDF为间歇性血液透析滤过；IHF为间歇性血液滤过