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第四节 滤器的溶质清除能力（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第四节

滤器的溶质清除能力

肾脏替代治疗的主要目的是清除血液中的有害物质，维持细胞内外液体平衡及酸碱平衡。血液中的有害成分，按照其分子量大小可分为小分子（如尿素、肌酐、尿酸等）及中、大分子（如终末糖基化产物、细胞因子、聚二核苷磷酸盐等）。清除物质的方式主要有三种：弥散、对流及吸附。不同物质被清除的方式不同：小分子物质弥散清除效果好，中、大分子物质则以对流和吸附清除效果好。对于小分子而言，膜孔特性（膜孔径值分布范围及膜孔密度）、膜面积等参数是影响其清除能力的主要因素。然而，在常规CRRT应用条件下，流量仅为2Lhr或更少，这时流量就成为了决定小分子清除率的最重要因素。对于中、大分子的清除而言，除了流量因素之外，膜的亲水性和吸附能力是主要的决定因素。

一、中分子物质的清除

现在临床应用的大多数透析膜都能达到满意的小分子毒素清除率，然而其对中分子物质的清除能力还有待进一步提高，越来越多的证据表明这些成分在尿毒症的病理生理过程中发挥了重要作用，中分子物质清除不足和长期透析相关的并发症如微炎症反应、心血管病变、淀粉样变等密切相关。因此，对流清除方式更为人们所关注，它是清除中、大分子物质最主要的方式。对流清除率主要取决于超滤率及溶质筛选系数。透析器通过超滤清除血浆中水分及通过对流清除血浆中溶质的能力分别定义为超滤系数及筛选系数。超滤系数反映的是膜整体通透性，而筛选系数反映的则是某个溶质的通透性。超滤系数主要取决于血滤器膜面积及膜的特性（亲水性、孔径大小及几何特性）。目前所知的一些溶质筛选系数数据，主要是在体外特定条件及没有弥散的情况下测得的超滤液与血浆中某种溶质浓度的比值，与溶质分子量成反比，反映了膜的特性。而实际情况下的筛选系数则存在很大变化，如血液透析滤过中β

2

微球蛋白筛选系数即受血液浓缩程度及血滤器蛋白膜的形成影响。β

2

微球蛋白被认为与透析相关的淀粉样病变密切相关，许多研究者都希望以通过增加透析膜孔径来增加对包括β

2

微球蛋白在内的低分子量蛋白质的清除。然而，增大透析膜孔径使透析过程中一些有益的蛋白成分（如白蛋白）丢失过多，这就要求锐化透析膜的截留分子量和改善膜孔径值分布范围以减少白蛋白丢失同时又保证高效的清除病原性小分子蛋白。这类既能高效清除病原性小分子蛋白又能防止白蛋白等过多丢失的透析膜一般被称为高性能透析膜。尽管这类高性能透析膜已经应用于临床，但还是不能完全避免一系列和长期透析相关的并发症，如发热、微炎症状态、疼痛、瘙痒等。因此有必要进一步提高透析膜对中分子病原性物质的清除效率，尤其是对小分子蛋白和蛋白结合类毒素的清除。

二、膜吸附在CRRT的应用

吸附是清除许多不能被弥散和对流有效清除的中、大分子物质的有效方式，尤其是对感染性休克及多器官功能障碍综合征（MODS）等危重患者，体内大量的促炎与抗炎介质（细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化成分、白三烯和选择素等）生成，并通过复杂的相互作用最终造成机体的损害。理论上，非特异性的清除这些物质，避免其高峰浓度，可以减轻其对机体的损害，这也是高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）治疗MODS的理论依据。在HVHF治疗中，通常选用高通透性甚至超高通透性的滤器，且要求滤器最好具有一定的吸附作用，常使用AN69、PAN膜或聚砜膜等人工合成膜制成的滤器。动物实验和临床研究均证实HVHF在感染性休克及MODS患者中能有效地改善血流动力学状态，降低患者死亡率。

然而，不适当的吸附同样会带来不利的影响。某些成分吸附到膜表面，可能激活补体系统，从而影响膜的生物相容性。一般认为如果一种膜仅引起较低程度的全身补体激活，那么其对有害物质的吸附应当认为是有益的。膜吸附带来的其他不利影响包括次级膜的形成所致的通量下降及对一些有益成分的吸附，如对促红素的吸附。吸附促红素能力最强的是AN69膜，然而这种吸附并不影响血浆促红素浓度也不增加患者促红素的使用量。