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第八节 滤器的选择（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第八节

滤器的选择

对于CRRT滤器的选择总是围绕着滤器的溶质清除能力和生物相容性两个最核心的参数进行的。然而，目前还没有证据显示某一款滤器在这两方面都能做到最好的表现，因此我们认为在CRRT滤器选择方面应该坚持两个基本原则：①结合患者临床情况，权衡滤器的溶质清除能力和生物相容性，以达到适合患者的最佳平衡；②尽量选择生物相容性的滤器：KDIGO的AKI指南也提出“建议在AKI患者的IHD及CRRT治疗中选择生物相容性滤器”（推荐等级2C）。

所有滤过膜都会引起一定程度的血液成分的激活，即生物不相容性。早期的铜仿膜或者未修饰纤维素膜生物相容性很差，容易引起补体激活、炎症因子释放、氧化应激等，临床上表现为急性低血压、血管舒张、白细胞下降、缺氧及发热等。近年来，修饰性纤维素膜及聚丙烯腈、聚砜等合成膜已经开放出来，这些生物相容性好的膜引起较少的补体和细胞因子激活，减少氧化应激。另一个可能对临床有所改善的因素是通量，滤过膜一般被分为高通量和低通量膜，高通量膜有更大的膜孔径因此能够清除分子量更大的物质。然而，膜的生物相容性和通量是否对AKI患者的预后有影响是许多临床试验想要解答的问题，包括最近一项涉及1100例患者10个RCT试验的meta分析仍没能证明生物相容性更好、通量更高的膜在AKI患者的优势。需要指出的是，这项研究中作者将修饰性的纤维素膜列入生物不相容性的膜一组，而另外一些研究者却将其视为生物相容性的膜。而且，很多研究还发现使用生物相容性好的合成膜比起铜仿膜等生物相容性差的膜有减少死亡率的趋势。所以，多数研究者还是认为滤过膜生物相容性可以影响AKI患者的预后，包括KDOQI及欧洲指南都推荐使用生物相容性好的膜滤器，而对于易于激活补体和白细胞的膜应避免使用。至于三醋酸纤维素膜等生物相容性较好的修饰性纤维素膜KDIGO指南认为是可以使用的。

关于生物相容性的另一个争论就是，白细胞和补体激活程度作为被广泛接受的衡量生物相容性的指标，主要的经验和数据都来源于对慢性肾病患者的IHD实践中，然而伴随AKI的危重患者的炎症状态可能不同于慢性肾病患者，因此尚不清楚从IHD中获得的生物相容性数据是否适用于CRRT。针对CRRT治疗模式及患者人群的特殊性，血-膜反应的前者临床效应及相关炎症介质的生物学作用还有待进一步研究。

CRRT患者临床情况更复杂，治疗模式也比较多样化，不同的临床情况可能对滤器的使用有具体的要求。比如连续性高容量血液滤过要求使用高水通透性的滤器，SLED和EDD要求更大的膜面积以最大化小分子溶质的清除，而膜面积又将影响到预充血量和抗凝要求。通过吸附清除炎症介质的治疗方式要求更为频繁地更换滤器或者采用有特异性吸附作用的滤器。对于某些滤器可能发生超敏反应，如服用ACEI的患者使用未修饰的AN69膜透析时可能导致低血压和肺血管充血，某些患者可能对易于激活补体系统的膜特别敏感，这些情况都应该避免使用。

（苏白海）