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第二节 容量的概念及CRRT的治疗优势（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

容量的概念及CRRT的治疗优势

广义的容量即指体液容量。成人的体液总量约占体重60%，其中细胞内液约占体重的40%，细胞外液占体重的20%，细胞外液中血浆约占体重5%，其余为组织间液。狭义的容量即是通常所说的容量负荷（volumeload），也称心脏前负荷，是指心脏收缩前所能承受的负荷，相当于心室舒张末期的容量。容量负荷与广义的体液容量密切相关。通常情况下，水与电解质通过机体精确调节，使得摄入与排出保持动态平衡，但当患者存在重症感染、手术、入量过多、液体丢失等因素时，就会出现容量失衡，可表现为容量超负荷（fluidoverload）或低血容量（hypoventilation）。临床研究结果已证实，维持有效的容量平衡可以确保循环功能的稳定和有效组织灌注，维持机体内环境的稳定。有效循环血量不足，会导致交感神经系统兴奋、活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使肾脏血管收缩，肾小球灌注压下降，导致AKI的发生，形成水钠潴留。同样，越来越多的证据表明，危重症患者液体超负荷与预后不良相关。Foland等首次报道液体超负荷增加危重患儿死亡率，并在成人危重患者中得到证实。Vincent等的大型多中心前瞻观察性研究同样证实容量超负荷是最强的死亡预测因素之一，这可能与此类患者全身炎症性反应（SIRS）状态所导致的多种炎症介质释放有关。炎症介质可以使毛细血管通透性增高，静脉补充的液体离开血液循环系统进入组织间隙形成组织间液，而大量组织间液的积聚可造成各种组织器官水肿、静脉压增高、血流灌注下降和功能受损，形成恶性循环，进一步加重AKI的发生。综上所述，维持容量平衡及内环境的稳定，进行有效的容量管理是维持机体新陈代谢的重要保证。

对于低血容量，严密血流动力学监测下有效的扩容是治疗的主要手段。但对于容量超负荷，目前主要有利尿和肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy，RRT）两种策略。由于存在“利尿剂抵抗”的现象，加之许多利尿剂具有潜在的肾毒性，使得其在严重容量超负荷及少尿型AKI中的治疗作用已逐渐受到质疑，目前正在被RRT所取代。RRT可分为间断性血液透析（IHD）和CRRT两种治疗模式。相对于IHD而言，CRRT能稳定缓慢的清除溶质，可以避免溶质和体液的快速波动，渗透压变化小，能有效维持血流动力学状态稳定，避免使用静脉营养带来的液体负荷波动，溶质清除满意，更接近人体生理状况下的肾脏功能，故有利于肾功能的恢复。JBoucha等进行的队列研究（PICARD研究）显示CRRT在纠正容量负荷上较IHD有显著优势，且研究表明早期开始CRRT能够改善治疗结局、缩短ICU住院时间。故此，尽管亦有研究表明其两者在危重患者治疗的死亡率上并无显著差异，笔者认为CRRT在重症患者的容量控制中仍具有不可比拟的优势。