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第十节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第十节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者段某某，女，16岁，因“地震砸压伤10余小时，左下肢截肢术后2天”入院。患者地震后被倒塌建筑物掩埋超过17小时才被救出。因左腿严重挤压伤于当地医院行左腿截肢术。术后患者出现呼吸困难，少尿（尿量100～300mld），高热（T>39℃）。因出现急性肾衰竭和高钾血症在当地医院行间歇性血液透析治疗3次（每日一次，每次2～4小时）。患者病情逐渐加重，出现ARDS，行气管插管、呼吸机辅助呼吸并转入我院继续治疗。入院体格检查：HR107次分，呼吸机辅助呼吸，BP10575mmHg，左下肢截肢，残肢肿胀明显，创面可见大量脓性分泌物，胸廓压痛，双肺可闻及湿啰音，腹部压痛。辅助检查：入院后查SCr327μmolL，BUN20.4mmolL，ALT225IUL，AST561IUL，CK6311IUL，Hgb67gL，WBC20×10

9

L，N94%，K

+

6.8mmolL，Alb27gL，血肌红蛋白>4000ngml。凝血机制异常。胸部X线片提示肺部感染。X线片提示左上肢骨折。入院考虑：挤压综合征，横纹肌溶解综合征，多器官功能衰竭（急性肾衰竭，急性呼吸窘迫综合征，创面感染）。

【治疗经过】

入院后予持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，经治疗患者症状有所好转。SCr、BUN和电解质水平好转。但感染逐渐加重，血培养提示多重耐药肺炎克雷伯杆菌、鲍氏不动杆菌、热带念珠菌，在根据药敏结果更换敏感抗生素治疗后患者病情仍逐渐恶化，出现持续高热（T>40℃），急性肝衰竭（黄疸，转氨酶升高），DIC（PT、APTT显著延长，血小板降低），急性左心功能衰竭，APACHEⅡ评分>40分。经专家组会诊认为死亡风险极高。为了更好的稳定内环境，控制脓毒败血症，降低内毒素血浆浓度，缓解肝功能异常，降低体温，纠正凝血功能异常，我科CRRT小组采用多模式联合CRRT治疗：①持续低温透析，置换液35℃；②HVHF，置换液5～6Lh；③血浆置换，每日置换3000ml新鲜冰冻血浆，连续3天；④内毒素吸附，在国内首次采用日本东丽公司提供的内毒素吸附柱（PMX-20）进行内毒素吸附治疗，每次2小时，连续3天；⑤体液容量平衡透析，根据患者实时出入量制订CVVH实时超滤量，确保患者在治疗过程中24小时容量稳定。经过以上治疗后患者病情逐渐好转，3天后，患者APACHEⅡ和MODS评分逐渐下降。肝功能逐渐好转，凝血机制异常纠正，容量负荷得到控制，心力衰竭缓解，体温下降，生命体征逐渐稳定，WBC计数逐渐降低，肺部感染明显吸收，12天后呼吸功能恢复，停止呼吸机支持治疗，患者肾功能也逐渐恢复，在持续进行CRRT治疗550小时后停止肾替代治疗，肾功能完全恢复。前总理温家宝接见该患者两次，称赞我院治疗及时有效。患者随访至今肾功能一直正常。

【经验总结】

该患者由于严重的感染败血症导致多器官功能衰竭（挤压综合征所致的急性肾衰竭、肝衰竭、心力衰竭、ARDS、DIC），传统的内科治疗难以奏效，患者APACHEⅡ评分最高达到40以上，病情凶险。为了抢救患者的生命，我们大胆采用新技术：组合型CRRT治疗，同时采用了多种先进血液净化技术（低温透析、HVHF、血浆置换、内毒素吸附），取得了良好的效果。这例患者的治疗经过充分显示了CRRT在危重患者救治中的重要作用。

病案2

【病案介绍】

患者松某，男，40岁，玉树地震患者，因“重物砸伤致双下肢肿胀、感觉减退1天”入院。入院前1天，患者地震中被石块砸中并压倒，下半身受压，伤后8小时被救出，双下肢肿胀，感双下肢感觉减退，不能活动，右手掌侧流血，当地予以右腕掌部清创缝合后，为进一步治疗转入我院，急诊查血钾7.4mmolL，以挤压综合征收入我院。患者患病以来，进食差，近16小时患者大小便未解，近期体重变化不明显。体格检查：T34.5℃，P102次分，R21次分，BP13594mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及。双下肢肿胀，双下肢大腿瘀斑，右侧为重。右手掌肿胀、瘀斑。掌侧皮肤裂伤，皮肤已清创缝合。双侧足背动脉可扪及。右下肢足背动脉搏动减弱，肌力0级，左下肢肌力3级，双侧膝关节以下感觉消失。辅助检查：血生化：肌酸激酶（CK）198751IUL，肌红蛋白（Myo）>3000ngμl，AST2484IUL，ALT1028IUL，GLU12.93mmolL，K

+

8.06mmolL，肌酐501μmolL，尿素22.85mmolL。血常规：血红蛋白97gL，血小板计数80×10

9

L，白细胞计数11.97×10

9

L。凝血功能：PT16.8秒，APTT39.5秒。入院诊断：①挤压综合征，高钾血症；②右大腿骨筋膜室综合征；③右手掌骨骨折？

【治疗经过】

入院后立即股静脉置管给予连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，同时给予抗感染、改善微循环、保肝、抑酸等对症支持治疗。患者高钾血症在12小时内纠正至正常水平，CVVH治疗120小时后患者双下肢肿胀有所恢复，双下肢足背动脉搏动正常，右下肢肌力3级，左下肢肌力正常。CK降至6000IUL（下降97%），Myo降至1200ngμl。入院第6天患者烦躁，突感呼吸困难，食欲缺乏，上腹胀痛，并间断呕吐胃内容物，血压下降至8555mmHg，上腹有压痛及反跳痛。急查血淀粉酶666IUL，脂肪酶1104IUL；腹部彩超提示胰腺显示不清；血乳酸明显升高，考虑存在急性胰腺炎，立即给予补液、禁食、中药灌肠导泻、生长抑素等治疗。患者继而出现血小板进行性下降（最低为7×10

9

L），PT及APTT明显延长，纤维蛋白原明显下降，考虑继发弥散性血管内凝血（DIC）。立即给予输注血浆、血小板、冷沉淀等成分血液，CVVH继续使用枸橼酸抗凝模式。患者病情逐渐稳定，腹膜炎症状消失，一周后淀粉酶及脂肪酶降至正常水平，12天后CK及肌红蛋白降至正常水平，35天后血小板恢复至正常水平。患者32天后进入多尿期，血肌酐逐渐下降。CRRT治疗共35天约822小时，治疗过程中未出现出血并发症。患者住院45天复查血肌酐下降至216μmolL，后转当地医院继续治疗。通过电话随访，患者2周后复查肾功能恢复至正常水平。最终诊断：①挤压综合征，高钾血症；②右大腿骨筋膜室综合征；③急性胰腺炎；④弥散性血管内凝血；⑤右手舟骨、钩骨骨折。

【经验总结】

挤压综合征合并急性胰腺炎、弥散性血管内凝血临床少见，病情危重，死亡率高。本例患者早期即给予及时的CVVH治疗，可纠正患者的酸碱失衡及致命性的电解质紊乱（高钾血症），并可通过清除大量肌红蛋白减少其对肾脏的损伤，有助于肾功能的早期恢复；还通过持续清除体内炎症介质改善体内炎症状态，维持内环境稳定。除此之外，本例患者存在严重凝血功能紊乱，属于出血的高危人群，而采用局部枸橼酸抗凝既可保证体外循环的抗凝效果，还可避免出血并发症的发生。本例患者CVVH治疗长达822小时未出现出血并发症，成功的挽救了患者的生命。

（张凌唐怡）