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第2节 一般体格检查（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第2节

一般体格检查

矫形外科的诊断不仅靠矫形外科方面的检查，更重要的是全身检查。

如何识别躯干及肢体畸形？检查者应仔细观察肌肉、骨、关节畸形的表现，明确变形的类别以及畸形的部位。尝试能否用某一检查试验来表达。为了达到上述目标，可先回答如下问题：①属骨、关节还是软组织畸形？②畸形的轻重程度如何？③是固定的还是可经主动或被动矫正的畸形？④什么原因导致的畸形？⑤是否并发痉挛、局部压痛或活动时出现疼痛？

患儿需脱去衣裤，青少年最好披一件长袍，进行如下检查：

（一）站立姿势

从前、后、侧方全面观察；四肢和脊柱有无明显畸形，脊柱生理弧度是超过正常还是减少，骨盆有无倾斜。从侧面观，肩部是否向前超过骨盆、头、肩胛、肩、臀、腘窝位置；髂嵴水平；躯干是否向一侧倾斜（枕后经第7颈椎的垂线应通过臀中沟）；有无一侧臀部突出；如有脊柱侧弯，患儿弯腰后从后方观察其曲线突向哪一侧。同时观察椎体旋转和胸廓变形的情况。椎旁肌肉痉挛时会发生脊柱活动受限，称拾物试验阳性（图3-1）。此外还要检查脊柱前屈、后伸、侧方弯曲及旋转运动。

图3-1拾物试验阳性体征的外观

1.川德伦堡（Trendelenburg）试验

让患儿先用一侧下肢站立，再换另一下肢站立。正常情况下，一侧下肢站立，对侧髂骨翼升高，表明同侧臀外展肌的收缩功能良好。若对侧髂骨翼下降（川德伦堡征阳性），表明臀外展肌力弱。

2.下肢力线判定

有无膝内、外翻，足内、外？翻，足弓过高、扁平或正常下肢负重力线如何。正常情况下，身体重心从髂前上棘经髌骨中点向下达足部中心，即第二跖骨处。

（二）步态

人类最主要的运动目的是借助两足迈步，移动身体。走路的动作是有节律的不怎么费力的活动。但是依赖于姿势、前庭功能和定位反射的完整。患儿情况允许时，让患儿蹲下，然后起立，单腿站立，足跟站立，然后走、跑，观察步态。如果孩子走路不合作，可以把他抱到房间的对面，孩子总是很快走回或者跑回父母的身边。

向前迈步可分成两个阶段；站立阶段和移动阶段。站立阶段，足与地面接触，单侧下肢负重。从足跟着地到足趾落地。站立阶段又有三个组成部分：足跟着地，全足着地和足趾着地。移动阶段足不着地，体重由另一下肢负担，由足趾向前推动后离地开始到下肢向前移动到足跟落地以前为止。移动阶段也有三个组成部分：加速、移动和减速。

所谓步态就是身体重心从失去平衡到恢复平衡的移动。当用负重的下肢向前移动时，重心也向前移动，趋向于向前跌倒时，向前迈动的下肢立即停止，转变为站立阶段。另一侧下肢再向前移动。反复交替形成步态（图3-2）。

成人身体重心在第2骶椎的前缘——相当于总体高的55%水平面上。正常人的步态，身体重心的起落为一规则的曲线，在垂直面波动范围为4cm左右。曲线的最低点系足跟着地阶段，最高点为中立性全足着地阶段。行走时重心的水平面上有侧方偏移。两侧总移动距离大约也是4cm，朝向负重侧的肢体偏移。向侧方移动的最大限度是在中立性全足落地阶段。身体重心上下和左右活动是结合在—起的，可描出一“双正弦曲线”。

决定步态的因素：

1.骨盆旋转

正常步态，骨盆有左右旋动。转动是朝向前进的一侧，即下肢向前移动时骨盆同时前旋。旋动的角度，从中心轴一侧约4°，总共旋动约3°。骨盆系一硬环，故实际旋转是在髋关节，即在站立阶段时髋关节有内外旋。髋关节旋转受限时则影响步态。

2.骨盆倾斜

正常迈步活动时骨盆也有向上的倾斜。骨盆处于水平位时，如负重的肢体对侧向下倾斜即为川德伦堡征阳性。作用于髋关节的倾斜角度，平均为5°。由于骨盆的倾斜，不负重侧的膝关节必须屈曲松弛。骨盆倾斜使身体重心降低，借助于重心下降和屈曲的膝关节的钟摆运动，走路时可节约能量消耗。

3.骨盆向侧方移动

当体重从一侧负重下肢移到另一负重的下肢时，骨盆在水平位向侧方活动。如双侧下肢相互平行，双髋关节移动轴心距离中心点7cm左右。胫骨和股骨的角度和髋关节的内收可减少侧方移动4cm左右。因此骨盆是垂直向前的移动。

4.站立阶段的膝关节屈曲

站立阶段足跟落地时，膝关节完全伸直以支持体重。在此以后，膝关节立即开始屈曲，直到完全落地，此时膝关节约屈曲15°。中立性全足落地以后不久，膝关节又伸直，同时立即再度屈曲。这时足跟离地进入移动阶段。站立阶段开始时，膝关节伸直，以后放松屈曲，最后又伸直，故称“膝关节双重交锁”。膝关节屈曲减少重心的垂直移动，从而也减少能量消耗。

图3-2单纯向前迈步的步态分析

迈步长度：一侧足跟落地和对侧足跟落地之间

5.膝关节的活动

足跟落地，踝关节背伸时，膝关节呈屈曲状。当向前迈进后踝关节再次抬高。足跟和膝关节运动结合在一起，如此踝关节抬高在很大程度上为屈膝活动所削弱。

6.足和踝关节的活动

踝和膝关节的活动与重心前移是密切相关的。一侧下肢足跟着地时，踝关节背伸、膝关节完全伸直，随即，足跖屈，推动身体重心向前移。足落平以后，足跟再抬起，向前推移，当足跟抬起时重心再向前移。

上述六种因素，某一项加大，可由另一些活动减少而代偿。六项因素的联合动作使身体重心向前平稳移动。