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第3节 小儿腰背疼痛(第1页)

“实用小儿骨科学(第3版)(..)”!

第3节

小儿腰背疼痛

一、病情分析

引起腰背疼痛的原因很多,有的症状很轻,无大碍;有的病情严重,应明确诊断。为此应作如下分析:

1.首先要辨别腰背疼痛的性质。急性突发的腰背疼痛多与外伤有关;慢性缓发的多为驼背变形和某些脊柱肿瘤引起;短暂的背痛很可能是体育锻炼的肌肉拉伤;反复发作的疼痛可能因某些特殊训练,如舞蹈、武术等原因;持续性的疼痛和夜间疼痛应该注意椎体的肿瘤或感染(如结核、骨髓炎等)。

2.仔细了解腰背疼痛的具体部位,是局限小范围的疼痛,还是向下肢和臀部放射性的串痛。若有串痛要想到椎体骨折、硬膜外脓肿或椎管内肿瘤等。

3.要注意病情是否同时伴有全身不适,如发热、发冷、厌食、体重不增、贫血等。有的白血病患儿开始的主诉就是腰背疼痛。椎体的炎症也会有全身症状。这时就要追问有没有神经方面的异常,如肢体麻木、肌肉力弱,步态不稳、大小便失禁等。这些都应进一步检查。

4.分析有无使腰背痛加重和减轻的因素。例如某个活动可使之加重,休息后疼痛减轻,多与肌肉拉伤和脊柱驼背变形等原因有关。夜间疼痛加重,休息并不能减轻,可能是肿瘤的表现。服止痛药可减轻疼痛,换言之疼痛已经到了需要长期服用止痛药的程度,很可能是肿瘤引起的,如骨样骨瘤。

5.关注患儿年龄。虽然年龄并不是确定因素,但对明确诊断有用。4岁以下患儿诉腰背痛应考虑感染和肿瘤的可能性较大;10岁以下的学龄儿童腰背疼痛常为椎间盘炎或椎体骨髓炎引起的。另外在这个年龄段好发的肿瘤有良性的类肿瘤如嗜酸性肉芽肿,恶性的如白血病和神经母细胞瘤等。超过10岁的小儿腰背痛最多见的原因是运动量过大、驼背和脊柱滑脱等。小儿良性骨肿瘤中骨样骨瘤、动脉瘤样囊肿多与年龄因素的关系不大,任何年龄都可发生。

经过以上分析,只是得到了初步线索,还不能确定腰背疼痛的具体原因。为此,还要根据需要做如下检查:重点包括患儿的坐、站、走的姿势,向前弯腰、下蹲拾物、平卧和直腿抬高等试验;有没有局部压痛点,肌肉有无痉挛;运动、感觉功能以及深浅反射等;必要时还要拍X线片、同位素扫描、CT、磁共振及实验室检查等。

二、病因分析

根据病情和检查的结果,大都能找出腰背疼痛的病因。临床常见的病因和治疗方案如下:

(一)物理机械性因素

1.急性发作的肌肉劳损(acutemusclestrain)

多见于学龄儿童,神经系检查正常,疼痛不向其他部位放射。治疗包括改变活动方式,局部先冰敷1~2日以减少渗出,2日后热敷促使渗出吸收,避免因局部粘连遗留慢性腰背疼痛。可用止痛药,疼痛时间超过2周的应拍X线片除外骨病变。

2.椎间盘疝(diskherniation)

较成人少见,与慢性反复外伤有关。疼痛向下肢放射,咳嗽和打喷嚏会使疼痛加重,走路步态有异常改变(腰肌痉挛)。腰前弯困难,直腿抬高受限。休息可缓解,少数需要手术治疗。

(二)发育性因素

1.青年驼背(Scheuermannskyphosis)

外观可见后背有圆形后突,脊柱不能伸直,疼痛部位介于两个肩胛骨中间。坐、站和活动稍久疼痛加重,平时疼痛较轻。无神经和全身症状。X线侧位片可见多数椎体前方楔形变。轻者可用支架背心治疗。锻炼腰背肌和大腿后方的腘绳肌,可减轻症状。痛苦持续加重,在X线片上测量后突超过70°者,可以考虑手术治疗[矫形和(或)脊柱融合术],效果满意。

2.特发性脊柱侧弯(idiopathicscoliosis)

过去认为侧弯常有腰背疼痛,实际上23以上患儿并不感疼痛。侧弯在30°以下的宜用背心支具治疗;45°以上,骨龄尚未成熟的需手术矫正。

3.特发性少年骨质疏松(idiopathicjuvenileosteoporosis)

属小儿罕见的骨代谢病,其特点为原因不明的骨量丢失。主要表现有:青春期前发病;椎体和长管状骨压缩骨折;骨折后有新骨形成但骨质仍疏松;随骨骼发育成熟自然缓解。病因不明,很可能是骨的形成和骨的吸收二者之间不平衡所致。平均发病年龄为7岁,偶有小到1岁发病的。从定义上讲,应在青春期前发病。性别无差异。患儿常有背痛和肢体疼痛。有的表现为拒绝走路或走路慢,步态有跛行。跛行是骨科常见的问题,应牢记有因特发性少年骨质疏松引起的跛行,但又确属罕见。X线片上显示脊柱和四肢长管状骨广泛性骨质疏松。正常骨小梁明显减少,骨皮质变薄。脊柱侧位片椎体如鳕鱼形或葫芦状。胸椎后突加大或胸腰段后突。椎体前缘楔形变和压缩骨折以及脊柱侧弯。长管状骨能看到骨折的不同阶段。骨折多位于干骺端或受力较大的股骨颈、股骨下端和胫骨上端。颅骨基本正常。诊断常借助于除外法。小儿骨质疏松可能的原因如下:①内分泌疾病,如甲状腺功能亢进;②代谢性疾病,如高胱氨酸尿、特发性低蛋白血症;③肾病,如慢性肾小管酸中毒;④骨疾病,如先天性成骨不全;⑤恶性肿瘤,如白血病、淋巴瘤等。主要是内科治疗。

(三)感染和炎症性因素

1.脊柱结核(tuberculosisofspine)

多发生在胸腰椎交界处,呈角形驼背。有低热、食欲缺乏、阳性家族史、皮肤试验阳性、血沉增快和胸片中的原发灶。腰背疼痛轻。严重的可发生下肢瘫痪。治疗需要抗结核药,增加营养,与传染源隔离。严重的需手术治疗,病灶清除术的指征包括有寒性脓肿、死骨、结核性肉芽组织和坏死的椎间盘等病变或有神经症状。

2.椎间盘炎(diskitis)

年龄介于1~5岁的多见。表现有腰背痛或腹痛、跛行。半数病人有发热,拾物试验阳性,X线片上病变部位的椎间隙变窄。磁共振可清楚看到病变范围,明确有没有硬膜外脓肿。后者除腰背疼痛外,还有发热和神经根牵涉性痛、肌肉力弱。治疗对抗生素有效,已形成脓肿的有时需手术引流。

3.椎体骨髓炎(vertebralosteomyelitis)

临床表现和治疗与椎间盘炎相仿。

(四)肿瘤

良性肿瘤和类肿瘤有骨样骨瘤、骨母细胞瘤、嗜酸性肉芽肿和动脉瘤样骨囊肿等。椎体的恶性瘤有白血病、骨肉瘤,也应想到恶性转移瘤。常需手术或化疗。

(五)腹腔和胸腔内疾病

肠道感染、泌尿系统感染、肾盂积水和肺炎也会引起腰背疼痛或胸痛。除严重的肾盂积水外,大都可在保守治疗后缓解。

(六)心理性腰背疼痛

心理性腰背疼痛(psychosomaticbackpain)多是因为家庭成员常诉腰背痛,给孩子带来的心理影响造成的,可见于青少年,心理学中称转换反应。应仔细除外其他原因所致的腰背疼痛始能诊断。本病很少见,需多学科治疗。

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