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第135章（第1页）

1996年的改革是在美国经济繁荣的时候出台的，此时多数人都抛开福利去找工作。单身母亲的失业率从20世纪80年代和90年代初期的约48％降到了1999年的28％。所有接受福利的人口总数从1996年的1220万降到了2000年的580万，这种下降并不意味着他们已摆脱了贫困，他们只是摆脱了福利。福利改革的真正考验是它如何在经济衰退时期支撑下去。紧随2008‐2009年金融危机的经济衰退，使失业率和福利的开支再次冲到高点。

关键概念◇什么是贫困？

界定贫穷可以说是棘手的。现在的&ldo;贫困&rdo;在先前的时代里可能算是&ldo;舒适&rdo;的。问问你的祖父母，他们在大萧条时期是怎样生活的。一位美国劳工部的统计学家在1963年提出了一个后来成为标准的公式，虽然有许多人认为该公式已经过时。她发现多数家庭将其收入的约13花在食物上，因此&ldo;贫困线&rdo;收入应是四口之家的非农业家庭食品预算的3倍。运用这一定义，美国贫困线以下人口的百分比由1965年约翰逊对贫困宣战时的173％，降到1973年的117％。2009年这一数字为157％。黑人和讲西班牙语的美国人的贫困率要高得多，15的美国儿童处于贫困线以下。

自由主义者抱怨贫困线‐‐现在对于四口之家约是22000美元‐‐定得太低。收入为这个数额的2～3倍的人也只够勉强在大城市中生活，因为如今房屋租金和儿童护理比食物支出更大。华盛顿已考虑提高贫困线以包含这些项目。保守人士指出，贫困线没有包括由政府项目转移给穷人的非现金收益，例如食品券。若把这样的收益考虑进去，一些贫穷家庭就会被提升到贫困线之上。

在我们得出对贫困宣战是成功还是失败的结论之前，我们必须以长远的观点来考查贫困率。1950年，美国人口的30％被归为贫困线以下。自那时起，贫困率就下降了。下降最快的一个时期是1960年到1965年间，对贫困宣战计划开始之前。美国经济从1950年到1965年一直处于扩张状态，特别是20世纪60年代早期。工作机会充足，食物价格便宜，很难判断从1965年到1973年贫困率的进一步下降是由于政府项目的结果，还是由于越南战争开支而引起的经济增长造成的。

同样，20世纪70年代中期贫困率的再次上升只能部分地归咎于反贫困开支的削减。先前讨论的因石油价格和高利率引起的经济衰退也是其中的原因之一。一些人将贫困和无家可归人口的增加归咎于外包，认为外包导致许多美国工人阶级失业并将他们推向社会更底层。随着那些报酬合适的工厂工作的减少，他们面对的要么是低工资的服务工作（例如那些&ldo;翻汉堡的&rdo;，指那些不愿或者不能找一份真正的正经工作，而是从事一些低端、短期、纯粹出卖体力的工作的人），要么是失业和领取福利。反贫困项目并不能消除美国经济中由长期趋势所导致的大量失业。

医疗体制改革民主党的医疗体制改革，在做了十足的缓和修改后，2010年勉强通过。美国的医疗体制改革并没有大多数欧洲国家和加拿大那样深入，也不会在近几年产生效果。它仍缺少&ldo;公众&rdo;的支持，而是在私人保险公司的支持下运行的。批评者，即绝大部分共和党人指出，此计划时间过长、过程复杂、花费高昂，况且伊拉克战争、阿富汗战争和金融救助计划已经使美国财政赤字，此时改革不合时宜。

一些人称，医疗保险和医疗补助这两项于1965年制定颁布的巨大权利津贴已经因为医疗支出逐步扩大而响起了警钟。医疗保险是联邦政府出资帮助老年人的项目，如今每年要花掉4900亿美元。医疗补助由联邦和州政府共同出资以帮助穷人的项目，如今每年要支出3000亿美元。这两项支出的增长如此之快，以至于不得不严格限制享受补助的条件。一旦婴儿潮出生的7800万人在2011年开始达到65岁，医疗保险的成本就会翻倍。那么由谁来支付这笔费用呢？

至少两个因素引起了医疗救助的指数级增长：更多的人符合条件，医疗成本大幅飙升。对于所有到了65岁的人来说，医疗保险尤为昂贵，即使富人也是如此。美国社会中的老年人比例在稳步上升，而他们是迄今医疗护理的最大消费群体。多数美国人在生命的末段消耗着自己一生的绝大多数医疗花销。

一旦确定要对医院和医生支付报酬，就没有激励措施去推动他们节省费用。如果怀疑病人有某些病症，他们就将病人带到医院‐‐通常1000美元一天‐‐而且要求他们进行昂贵的检查。一些医院膨胀为&ldo;医疗宫殿&rdo;，一些医师从医疗保险和医疗救助中牟利。（具有讽刺意味的是，强大的美国医疗协会几年来游说反对这种&ldo;社会化的医疗&rdo;。）医疗成本花掉了美国国内生产总值的16％，其中的多数由政府和私人健康保险来支付。其他发达国家支付比美国少却拥有更健康的人口（虽然他们的成本也在上升）。他们的法律在限制着开支扩大，但美国的医护人员却反对这一做法。

美国政府试图采取各种方法来紧缩医疗开支，但医疗成本还是在持续上升。领受者要求支付总花销的更多部分，以减少过度的使用。医院和医生在成本和使病人在医院停留时间方面受到监控。临终关怀医院‐‐看护处于生命末期的重病病人的特殊医院‐‐得到允许作为医疗保险的一部分，因为这种看护比医院看护便宜。一些州开始竞争性的投标，且病人只会被指派到竞拍价低的医院。对于每一种病状的规定费用也已建立起来，而那些超出限度的部分是不能被偿还的。每次保险公司紧缩医疗保险数额，病人、家属、医生和医院无不叫苦不迭，而且他们也形成了强大的游说团体。任何&ldo;结束生命&rdo;的确定‐‐如什么时刻拔掉呼吸器都会引发人们对于&ldo;死刑&rdo;的恐惧与哀嚎。但是如果不拔掉呼吸器，医疗费用将会越来越高。甚至连保守人士也不得不承认现在美国的医疗计划捉襟见肘，逐渐崩溃，因此必须要改变。人们要么因为&ldo;先存情况&rdo;，要么因为保险费大幅上涨被保险公司从个人保险的计划中除名。如何支付医疗费用在未来的几十年里很可能成为美国政治辩论的主要问题。