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围术期液体管理核心问题解析1 静脉入路的有创监测（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

二、有创血流动力学监测包括通过肺动脉导管获得的数据，如肺动脉压（PAP）或肺毛细血管楔压力（PAWP）等，它们对围术期液体管理有什么帮助？

（王秋筠）

有创血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心脏或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法，能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于全面和深入地了解病情。主要通过静脉和动脉两种入路，包括中心静脉压（CVP）监测、肺动脉导管（PAC）监测、有创动脉（IABP）监测、连续心排出量测定（PiCCO）监测，目前其对于临床诊断鉴别、并发症预测、治疗结局、容量的管理等方面具有重要价值。其缺点为对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。因此临床上实施应根据患者病情与治疗需要进行选择，如危重患者、大手术或预计有大出血的手术患者行有创血流动力学监测，可以为围术期精准的液体容量管理提供帮助。

1静脉入路的有创监测

1.1中心静脉压

中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，其主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。正常值约为5～12cmH

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O，其取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，尤以静脉回流量与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。

围术期液体管理中的作用：监测CVP目的是提供适当的充盈压以保证心排出量，临床中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病情做出判断，指导治疗。表1可作为参考引起中心静脉压变化的原因及处理措施。

表1引起中心静脉压变化的原因及处理措施

补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH

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O，则提示心功能不全。

注意事项：CVP监测最为重要的应用价值可能在于估计循环血容量和右室前负荷是否充足，但是中心静脉压的测量值容易受多种因素的影响。临床上是参照大气压来测量和记录压力，因此，要准确地估计CVP值，就必须考虑到呼吸周期中胸腔内或近心脏处压力的改变，同时胸膜腔内压力的改变也会影响CVP的测定。自主呼吸及正压通气模式时，吸气或呼气相对CVP的影响是截然不同的。在麻醉和危重情况下患者的呼吸模式会经常改变，因此要在充分考虑CVP的影响因素后，再结合临床进行容量的指导治疗。

1.2肺动脉导管监测

肺动脉导管（pulmonaryarterycatheter，PAC）监测是将Swan-Ganz漂浮导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直到肺小动脉。从Swan-Ganz漂浮导管所获得的直接指标为中心静脉压（CVP）、右心房压力（RAP）、肺动脉压力（PAP）、肺毛细血管楔压（PAWP）、心输出量（CO）。间接指标为心脏指数（CI）、每搏量每搏指数（SVSI）、混合静脉血氧饱和度（SvO

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）、体外循环阻力（SVR）、肺循环阻力（PVR）。PAC在临床上之所以普遍使用，除监测多种血流动力学指标外，还能辅助诊断和治疗，如特殊的PAC可行临时心内膜下起搏，记录心内心电图，甚至还可与永久性植入的电极联合行双极心室、心房或房室起搏等。目前多应用于危重心血管手术、心衰、肝移植和妊娠合并肺动脉高压等危重患者的容量监测并指导治疗。但由于操作创伤性较大，操作难度相对大，且结果真实性及可靠性易受多种因素的影响，随着新技术的出现，其地位有所下降。

1.2.1肺动脉压（PAP）

肺动脉压包括肺动脉收缩压及肺动脉舒张压，在无肺血管病变时，与左心室舒张末压（LVEDP）及左心房压有很好的一致性，故用肺动脉舒张末压表示上述各部位的压力。正常肺动脉收缩压为15～30mmHg，舒张压为6～12mmHg，平均压为9～17mmHg。

左心室功能不全、心室壁顺应性降低，LVEDP显著升高，常超过PAWP和肺动脉舒张末压，有时可超过10mmHg，此时用肺动脉舒张末压和PAWP就不能表示LVEDP；而肺栓塞、慢性弥漫性肺纤维化以及其他任何原因引起的肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩压和舒张压均增高，而PAWP正常或反而降低，当肺动脉舒张末压和PAWP之间的压差达到6mmHg以上，就表示患者有原发性肺部病变存在，若再结合动静脉血氧差，就可鉴别心源性或肺源性呼吸功能衰竭。

1.2.2肺毛细血管楔压力（PAWP）

PAWP用于评估左心功能，当左心室和二尖瓣功能正常时，PAWP仅较左心房压（LAP）高1～2mmHg，因此用于估计肺循环状态和左心室功能，特别对评估左心室的前负荷提供了可靠而有价值的指标。PAWP的正常值为12～18mmHg，当其值＞20mmHg时，提示左室功能轻度减退，应限液治疗；＞25～30mmHg时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；＜8mmHg时，提示心输出量的降低，周围循环障碍，血容量不足。

1.2.3心排出量（CO）

CO是心脏泵出的全部血流量，正常成年人静息时的心排血量为4.0～6.5Lmin。2014版围术期肺动脉导管临床应用指南指出：肺动脉导管除了监测血压，最重要的用途为应用温度稀释法测定心排血量，同时结合其他血流动力学指标（心率、动脉压、CVP、PAP和PAWP），可以计算出其他一些重要的循环参数如全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）和心室每搏功等，对指导临床治疗具有十分重要的意义。CO在不同个体之间的差异较大，尤其以体表面积密切相关。因此，CO除以体表面积得出的心脏指数（CI），成为比较不同个体心脏排血功能的常用参数，CI的正常值为2.5～4.0L（min·m

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）。

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