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5 烧伤围术期液体管理（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

十六、烧伤患者围术期液体管理要点？

（刘学胜）

烧伤患者围术期液体管理是临床常见问题，烧伤患者由于体液大量丢失以及心肺功能受到抑制等病理生理改变，导致血容量减少和组织灌注不足，严重者导致休克。烧伤休克的防治是整个烧伤治疗的关键，休克严重程度与处理质量直接关系到患者的预后，因此麻醉医师必须熟悉烧伤患者的病理生理特点以及麻醉技术对烧伤患者的影响，及时有效地进行液体复苏，对严重烧伤救治意义重大。

1烧伤的概念及深度识别

1.1概念

一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤或和黏膜，严重者也可伤及皮下或和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏，同时也包括电烧伤、化学烧伤和吸入性损伤。

1.2烧伤深度的识别

按照三度四分法进行分类，烧伤分为Ⅰ度烧伤、浅Ⅱ度烧伤、深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。

Ⅰ度烧伤：又称红斑性烧伤，仅伤及表皮的一部分，生发层健在，再生能力强。

浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水泡形成。

深Ⅱ度烧伤：烧伤深及真皮乳头层以下，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去除疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。

Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼。

2烧伤面积评估及严重程度分级

2.1烧伤面积评估

估算成人烧伤全身体表面积的常用方法是Lund-Browder图表法和中国“九分法”，而在儿童中，则推荐使用Lund-Browder图表法，因为其考虑到了受生长影响的体表面积的相对百分比。Lund-Browder图表法是目前用于估算成人和儿童全身体表总面积（totalbodysurfacearea，TBSA）最准确的方法。另外一种估算%TBSA的实用方法是患者的手掌面积约占1%TBSA。

2.2严重程度分级

轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下。

中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或者Ⅲ度烧伤面积不足10%。

重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。

3烧伤相关病理生理

3.1毛细血管扩张及通透性升高

血管内皮细胞损伤是导致血管通透性增加的主要原因。热损伤后，内皮细胞肿胀隆起坏死，导致血管内液体及蛋白外渗。同时再灌注损伤产生的自由基进一步加重毛细血管的损伤，使毛细血管通透性升高。有效循环血量的降低致血液浓缩，血液黏滞度增高，休克加重，甚至发生弥散性血管内凝血。

3.2血浆胶体渗透压降低

生理情况下血浆胶体渗透压的80%由白蛋白形成。烧伤后，一方面白蛋白大量渗出到组织间隙，另一方面由于白蛋白合成减少，使血浆白蛋白含量迅速降低，血浆胶体渗透压降低，从而导致大量循环中液体渗出，血容量明显降低。

3.3创面蒸发导致液体大量丢失

烧伤创面由于失去皮肤的屏障作用，从而导致水分蒸发显著增加，继而导致体液丢失。

3.4心肌早期损伤

应激因素作用下，心肌自身的肾素一血管紧张素系统迅速被激活，导致局部血管紧张素增加，引起心肌微血管收缩，心肌局部血流灌注减少。越来越多的证据表明，早期心肌损害是严重烧伤后较为普遍存在的重要病理生理现象。

3.5肺脏功能损伤