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第10节 骨盆与髋臼骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第10节

骨盆与髋臼骨折

儿童骨盆与髋臼骨折的发生率远低于成人，多由高能损伤所致。对儿童骨盆与髋臼骨折，重要的是检查和处理可能威胁生命的脏器和其他系统损伤，如腹和盆腔脏器、血管、泌尿生殖系统和神经系统等的损伤。儿童骨盆有许多尚未闭合的骨骺，也是肌肉起始处，因此易发生撕脱损伤。骨折累及髋臼，可能导致髋臼发育不良或下肢长短不齐。儿童骨盆软骨成分多，弹性大，因此多采取非手术治疗。

一、骨盆骨折

（一）分类

成人骨盆骨折依骨折的解剖部位、损伤机制和稳定性有很多分类方法。由于儿童特殊的生理解剖特点，目前广泛使用的是Torode-Zieg分类法，其优点是可指导治疗、估计预后。此方法根据X线表现分为：Ⅰ型撕脱骨折；Ⅱ型髂骨翼骨折；Ⅲ型单纯骨盆环骨折；Ⅳ型骨盆环破裂，为不稳定骨折（图18-31）。

图18-31儿童骨盆骨折分型

（二）损伤机制

儿童骨盆骨折的75%～90%为机动车交通事故伤，特征是受伤儿童不仅仅是被机动车撞伤，而且有被车辗过史。其他致伤原因还包括从高处坠落（8%～10%）、自行车或摩托车损伤（5%～8%）、运动损伤（3%～5%）。撕脱骨折多是在参加运动时肌肉猛烈的强力收缩造成，以足球和短跑最常见。

（三）合并损伤

常见的合并损伤有泌尿生殖系统如膀胱破裂或撕裂和尿道损伤，会阴或阴道的裂伤。文献报道有近60%的骨盆骨折患儿在伤后可有肉眼血尿，与轻度的挫伤有关，多数随着时间的推移症状消失。

腹腔脏器损伤包括脾脏、肝脏、肾脏的挫伤或裂伤，肠系膜的损伤以及大、小肠的损伤也较常见。神经系统以震荡伤最常见，其次为颅骨骨折。血管损伤多由静脉出血导致腹膜后血肿，患儿表现为低血容量休克，需要输入全血或浓缩细胞。不稳定的骨盆骨折易合并股骨干骨折。

（四）诊断

首先要详细了解受伤过程。仔细观察皮肤上的轮胎痕迹、擦伤。严重的挤压伤，皮肤、皮下脂肪常与其下方的筋膜分离，尤其是在大转子和臀部多见。

骨科检查应包括全身各部位。骨盆的触诊可以检查骨的触痛，骶髂关节压痛或叩痛，骨盆前后、内外、垂直平面的稳定性。对任何骨性突起的触痛（比如骶髂关节或骶骨）都应当怀疑骨盆骨折。沿着髂前上棘的直接压迫痛或沿着髂骨翼向内的压痛提示可能有开书本型或侧方挤压型损伤。骨盆倾斜或下肢长短不齐可能有垂直不稳定型骨盆骨折尿道出血或阴囊血肿提示可能有尿道损伤。注意直肠或阴道有无撕裂。

（五）影像检查

常规行骨盆前后位X线检查，对可疑不稳定型骨盆骨折的患儿，应拍摄床旁像，不宜反复搬动。

拍照骨盆入口和出口X线片很重要。骨盆入口像对于评价骨盆环前后方向的移位最好，尤其对于骶髂关节、骶骨、髂骨翼后移，骨盆内旋畸形，骶骨压缩损伤的观察。骨盆出口像对于评价骨盆环上下方向的移位最好，尤其是半盆向上旋转、骶骨孔的位置。骨盆入口像为患者仰卧，X线向尾部倾斜60°照射，可以看到髂耻线、耻骨支、骶髂关节、骶骨翼和体部。拍照出口像时患儿仰卧，X线向患者头侧倾斜45°。

薄层CT扫描（2mm或3mm）加三维重建具有更多的优点，可以从多平面观察骨盆损伤情况。

（六）治疗

1.Ⅰ型（撕脱骨折）

最常见的骨盆撕脱骨折是坐骨结节（内收肌和腘绳肌的附着点）、髂前上棘（缝匠肌的附着点）、髂前下棘（股直肌直头的附着点），较少见的是髂嵴和股骨的小转子（髂腰肌的附着点）。剧烈运动时附着肌肉的强力收缩导致撕脱骨折是最主要的原因，男孩多见，常发生在骨骺闭合之前的12～14岁。

典型的病史是青少年在运动时突然的强力动作时（如快速转向），局部突然、剧烈的锐痛。被动活动髋关节给附着的肌肉增加张力时疼痛加重，如屈曲和外展髋关节（坐骨结节撕脱骨折）、伸直髋关节（髂前上、下棘和小转子撕脱骨折）。主动收缩导致撕脱骨折的肌肉剧烈疼痛。表浅结构的触痛对于确立诊断很有帮助。大、小转子和坐骨结节的撕脱骨折X线表现比较明显，但髂前下棘的撕脱骨折仅在斜位像显示清晰。

对撕脱骨折采取保守治疗效果很好，包括对症处理，卧床2～3周，直到症状消失和X线片显示骨折愈合后方可扶拐行走。如移位明显，则行切开复位、可行吸收螺钉固定。坐骨结节撕脱骨折易出现不愈合，有报道不愈合率可以达到68%。这种不愈合可能有坐下时和活动后疼痛，需手术治疗。

2.Ⅱ型（髂骨翼骨折）

这种骨折的损伤机制是外力施加于髂骨翼导致髂骨隆起处断裂或侧方挤压型损伤，占儿童骨盆骨折的15%，多为机动车撞伤。保守治疗效果好，骨折愈合快，功能受限非常少见，但需除外腹腔和泌尿生殖系统损伤。髂骨翼骨折后可出现肠梗阻，必须严密观察，必要时可以做腹部CT检查。肠梗阻的治疗包括肠道休息和放置鼻胃管。

3.Ⅲ型（单纯骨盆环骨折）

这是最常见的骨盆骨折类型，包括同侧两处耻骨支骨折、耻骨联合分离、骶髂关节分离或移位但无临床不稳定。具有明显移位的单纯骨盆环骨折如没有后环损伤亦应列为Ⅲ型骨折，因为骨盆环整体仍然是完整和稳定的。骶骨和尾骨的骨折也属Ⅲ型骨折，在骨盆出口像显示最清晰。

耻骨联合分离可能为单独的损伤，但常常伴随骶髂关节前关节囊的损伤或邻近髂骨的部分分离。由于骶髂关节后方结构（关节囊、骨膜和韧带结构）的存在，耻骨联合分离移位是稳定的。单纯骨盆环骨折的患儿保守治疗效果很好。先行短期卧床治疗后，再逐渐负重，直到患者可以安全和独立地扶拐行走。无移位的骨折愈合很快，但在移位的骨折可能发生愈合延迟。尾骨骨折由于有很多解剖变异，有时X线片难以确诊，当尾骨处有明显压痛时可以临床诊断，保守治疗和对症处理包括坐在垫圈上直到症状消失。

Ⅲ型骨折合并其他骨关节损伤多于前两型骨折，需仔细检查。

4.Ⅳ型（骨盆环破裂骨折）

骨盆环破裂骨折包括双侧耻骨支骨折，即所谓的骑跨损伤；双环骨折或破裂（如耻骨支骨折和骶髂关节的分离）；骨盆环前方结构和髋臼部分的骨折（图18-32）。

图18-32Ⅳ型骨盆骨折