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第10节 骨盆与髋臼骨折（第2页）

Ⅳ型骨折合并泌尿生殖系统、腹腔脏器、神经系统损伤以及其他部位骨折常见，文献报道死亡率可以达到13%。

骑跨损伤包括双侧耻骨上下支的骨折，或者耻骨联合分离连同一侧耻骨上下支的骨折，通常发生在由高处坠下骑跨于物体之上或发生在侧方挤压损伤之后。合并泌尿生殖系损伤可以高达20%。

治疗的一般原则是以卧床休息为主。轻度屈曲髋关节以放松腹肌，因腹肌有使骨折再移位的倾向。此外，还应轻度外展髋关节以防止内收肌紧张。卧床持续时间应当根据骨折移位的程度和疼痛的程度，多数患儿需要2～3周。当患儿有明显的血流动力学不稳定时，需要急诊行骨盆外固定架固定，以减少骨盆容积和压塞静脉出血。

对垂直和旋转损伤导致不稳定的骨盆骨折，前方挤压型损伤造成骨盆后方有移位的骨折或骶髂关节分离者，既往采用骨盆吊带和骨牵引的保守治疗。近年来由于成人骨盆骨折治疗的进展，切开复位和内固定也已经用于儿童，取得了满意的临床效果。

侧方挤压型损伤导致骨盆环前方骨折和部分骶髂关节损伤（前方的韧带损伤但后方韧带保持完整），骨盆为旋转不稳定但垂直方向是稳定的，治疗为卧床休息6～8周，然后再逐渐进行负重。对有移位的侧方挤压型骨折，可以进行切开复位和内固定。

孟氏骨折（图18-33），是骨盆半盆结构完全破坏的垂直剪切力损伤和垂直移位，临床表现为肢体长度不等和骨折的垂直和旋转不稳定。在年幼的儿童，可以通过2～3周皮肤或骨牵引来纠正垂直移位，然后行髋人字石膏裤固定。10岁以上的儿童，经牵引复位骨盆之后再经皮固定骶髂关节，前方可以通过外固定架做固定。

图18-33Malgaigne型骨折

5.应用骨盆外固定架的指征与技术

使用外固定架的指征是：①有明显的血流动力学不稳定，输血和输液后效果不明显。骨盆外固定架可以减少骨盆的容量以压迫静脉出血。如果在急诊室情况危急，血流动力学不稳定情况非常严重，可以临时将床单缠绕在患者骨盆周围并舒适地绑紧。②骨盆前环移位伴有后方旋转和垂直不稳定的骨折。这种情况下，应当结合使用稳定后方损伤的内固定。

由于髂骨翼由外向内倾斜，因此钻头和固定针的方向应当与垂线呈约30°角由外向内进入，避免穿透内侧皮质。在髂前上棘处做一横行的小切口，横行切口可以使固定针在复位时沿切口方向滑动。先用电钻钻孔，然后使用T形手柄拧入固定针，保持其在骨盆的内外侧皮质之间拧入。固定针的螺纹部分应当全部进入较厚的髂骨翼前方。如果要使用第二枚固定针，则应使其距离第一枚针1～2cm处拧入，从而保证能提供较大的稳定性（图18-34）。

图18-34外固定器治疗不稳定的骨盆骨折

固定针安置完毕后，在复位之前安放支架。医生必须在复位之前了解骨折移位的情况。对于骨盆垂直移位，需要沿着适当肢体的轴向牵引，对于旋转畸形，骨盆必须反旋转来复位。复位之后，拧紧外固定器以固定骨盆。拍X线片以确定骨盆复位情况，并适当调整支架使腹部有足够的空间。

6.耻骨联合的切开复位和内固定

耻骨联合切开复位内固定的指征：①耻骨联合骨折移位超过3cm；②不稳定的开书本型损伤，有后环破裂。应在血流动力学稳定后施行切开复位。

术前插导尿管以减少膀胱的压力。在耻骨结节上方一横指处做Pfannenstiel切口。分离精索并从手术野牵开。在耻骨联合上方分开腹直肌鞘。钝性分离膀胱前方耻骨联合后的脂肪组织。腹直肌鞘前方常在损伤时已经从耻骨上撕裂，但如果完整，应当横行切开，并留下一部分以便骨折复位固定后再将其缝回原位。在耻骨联合的后方放置一块纱布来保护膀胱。向外侧进行骨膜下剥离直到可以进行钢板固定。在耻骨联合周围使用Hohmann牵开器，最好使用复位钳穿过闭孔复位。在直视下取得解剖复位后，大龄儿童，用动力加压或重建钢板固定。小于8岁的患儿，可以使用两孔的半管状或13管状钢板固定。

（七）骨盆骨折的并发症

常见的并发症与伴发损伤有关，以泌尿生殖和神经系统损伤、阴道或直肠的裂伤多见，内出血可危及生命。

骨盆骨折的并发症包括延迟愈合、不愈合、畸形愈合和骶髂关节疼痛。Nierenberg等报道了14例稳定骨盆骨折的患儿没有并发症发生，但6例不稳定骨折中有3例畸形愈合。Torode等报道40例患者中，有8例表现为耻骨支的不愈合，3例有骨骺早闭，5例有明显骨盆环的移位，其中4例恢复很好，1例由于骨盆扭曲变形致骶髂关节融合。Heeg等报道8例髋臼骨折，4例有早期尿路或呼吸道感染，2例有骨骺早闭需要进一步的手术治疗，1例由于广泛地异位骨化而有髋关节疼痛，需行融合术。

二、髋臼骨折

儿童的髋臼骨折不常见，占儿童骨盆骨折的5%～10%，多数保守治疗有效。Y形软骨损伤可导致骨骺早闭，随生长发育造成髋臼发育不良。

儿童髋臼骨折分为四种类型。Ⅰ型：髋关节脱位时出现小的骨折块。Ⅱ型：导致一个或以上较大的稳定骨折块的线形骨折。Ⅲ型：导致髋关节不稳定的线形骨折。Ⅳ型：继发于髋关节中心性脱位的骨折。

评价髋臼骨折的X线片包括Judet斜位像。髂骨斜位像可显示后柱和髋臼前壁以及髂骨翼。闭孔的斜位像能显示前柱和髋臼后壁以及闭孔。仔细检查骨盆前后位、两个斜位片可以对髋臼壁骨折进行分类。CT扫描可作进一步评价，能发现较小的骨折块以及确定臼壁骨折的大小和移位程度。

儿童髋臼骨折保守治疗的指征是骨折轻度移位（小于2mm）和股骨头复位后能保持稳定并使骨折块仅轻度移位的骨折-脱位。这包括所有的Ⅰ型和大部分髋关节复位后骨折块移位小于2mm的Ⅱ型骨折，还有一些Ⅳ型骨折随着髋关节中心性脱位的复位、骨折移位小于2mm。所有移位小于2mm的骨折-脱位预后都较好。

Ⅰ型骨折

患儿需卧床3～7天，待疼痛消失后开始扶拐行走，但不负重。8～10周以后逐步负重。

Ⅱ型骨折

常伴发骨盆环的骨折，这需要认真评估并按骨盆骨折的治疗方法处理。通常为皮肤或骨牵引4周，之后逐渐负重行走，完全负重行走的时间在10周左右。

Ⅲ型骨折

先行骨牵引以恢复关节面的平整，移位小于2mm。如果骨牵引复位成功，应维持12周以避免骨折的再移位。如骨牵引不能取得满意的复位，则行手术切开复位内固定。

Ⅳ型骨折

Ⅳ型骨折为中心性骨折脱位，应当首先行骨牵引尽量使脱位复位，获得可以接受的复位。文献报道Ⅳ型骨折通常需要切开复位和坚强的内固定。

髋臼骨折切开复位的手术入路取决于骨折类型。后柱和髋臼后壁最好采用Kocher-Langenbeck入路固定。前柱和内壁的骨折则通过髂腹股沟入路固定。经扩大的髂腹股沟入路可以同时固定前柱和后柱，但该入路容易导致异位骨化且术后恢复时间长，所以在儿童髋臼骨折很少应用。

髋臼Y形软骨损伤可以导致进行性的髋臼变浅和髋关节的半脱位，应引起重视。Heeg等报道4例Y形软骨损伤患儿，随访时3例有髋臼畸形和半脱位。因此Heeg等建议所有Y形软骨损伤的患儿应临床随访至少1年。髋臼畸形的程度取决于受伤时的年龄，超过11岁的患儿没有明显髋臼发育不良。诊断可以通过薄层CT扫描来确立。Y形软骨损伤导致的骺板早闭可以通过切除骨桥、填充脂肪治疗。有学者建议对年龄小于12岁的患者，可通过髂腹股沟入路行骨桥切除。