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第11节 股骨颈骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第11节

股骨颈骨折

儿童股骨颈骨折相对少见，约占全部儿童骨折的1%。多由高能量损伤所致，也可见于病理骨折。

近年来，儿童股骨颈骨折的治疗取得了很多新的进展，但并发症如股骨头缺血性坏死、髋内翻、骺板早闭以及不愈合的发生率仍相对较高。

（一）解剖

股骨近端在出生时仅有一个骨骺，后来分化成两个独立的骨化中心——股骨头骨骺和转子骨骺。股骨头的二次骨化中心生后4～6个月时出现，大转子的二次骨化中心4岁左右时出现。股骨颈干角在出生时为135°，在1～3岁增加到约145°，在骨骼发育成熟后逐渐变为130°。出生时股骨的前倾角大约为30°，在骨骼发育成熟后减小到平均10.4°。转子骨骺在16～18岁闭合，股骨近端骨骺18岁左右闭合。在骨骼发育成熟之前股骨近端骨骺的生长紊乱可能导致股骨颈干角、前倾角的不正常以及关节转子距离变短。股骨近端骨骺的生长约占下肢长度的15%。因此，股骨近端的生长紊乱可能导致轻度的下肢长短不齐。

由于股骨头坏死的发生率高，因而了解股骨近端的血管解剖很重要。股骨近端的血供主要来自股深动脉的两个分支，分别为旋股内侧和旋股外侧动脉，两个分支起自髂腰肌的腱性部分水平。旋股外侧动脉向后到股骨颈后方，旋股内侧动脉到股骨颈的前方。出生时，旋股外侧动脉供应股骨头骨骺的前外侧、大转子的大部分和股骨头的前内侧。旋股内侧动脉供应骨骺的后内侧、后侧骨骺、大转子的后侧。旋股外侧动脉的横支在转子间线的前外侧发出分支穿入大转子的外侧和前外侧。直到5～6岁，这个分支仍供应着股骨近端骨骺前方的大部分区域。圆韧带动脉供应股骨头内侧的一小块区域。生后血管穿过骨骺，在15～18个月时逐渐消失，没有血管通过骺板。股骨近端的主要血供来自旋股内侧动脉。该血管在髂腰肌腱的后方走行到股骨近端的内侧，位于小转子和关节囊内下方之间。它有两条主要的分支，即后下分支（沿着股骨颈后下缘走行）和后上分支（沿股骨颈的上缘走行）。

3岁时，旋股外侧动脉对股骨近端的血液供应减少。股骨近端骨骺全部血供都来自骺外侧血管，由旋股内侧动脉发出。Ogden认为后下分支和后上分支在股骨头的血供中都有重要作用。供应股骨头的血管很少在关节囊内走行，因此关节囊切开并不危害股骨头的血供。

（二）分类

Delbet根据骨折的解剖部位将儿童股骨颈骨折分为四型（图18-35）。

Ⅰ型（股骨头骨骺分离）

是急性股骨头骨骺创伤性分离。这种损伤与Salter-HarrisⅠ型骨骺损伤相似，占股骨颈的10%。此型损伤多见于幼儿（小于2岁）和5～10岁的儿童。新生儿的骨和骨骺分离，常见于臀位分娩之后，易被误诊为先天性髋关节脱位，2周之后有大量骨痂形成时才能正确认识。

这种损伤通常是由严重创伤所致，如被机动车撞伤或由高处摔下，但也有报道虐待儿童导致骨折发生。60%以上的患儿有伴随损伤，骨盆骨折（常为双侧）最为多见。治疗效果不佳，股骨头坏死的发生率为20%～100%。

图18-35Delbet儿童股骨颈骨折分类

A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型

Ⅱ型（经颈型骨折）

骨折通过股骨颈的中部。这是最常见的骨折类型，占儿童股骨颈的40%～50%。该型骨折由严重的创伤所致，通常就诊时骨折已有明显移位。最常见的并发症为股骨头坏死，文献报道可以达到50%。近年，随治疗方法的改进，如抽空关节内的血肿，股骨头坏死的发生率有明显下降。其他并发症包括骨折再移位、延迟愈合、不愈合、髋内翻畸形、骨骺早闭等。

Ⅲ型（股骨颈基底型骨折）

骨折通过股骨颈的基底。该型骨折发生率为25%～35%。合并股骨头坏死约为20%～25%，同损伤时骨折的移位程度有关。

Ⅳ型（股骨转子间骨折）

骨折位于大、小转子之间，发生率为6%～15%。此型合并股骨头坏死小于10%，预后最好。

（三）损伤机制

儿童股骨颈骨折多由严重创伤（车祸、高处摔下或从自行车跌下）造成。这种损伤机制占所有股骨颈骨折的85%～90%。大约30%的病例有伴发的严重损伤，以腹腔或盆腔内脏器的损伤以及头部损伤最常见。由于这些伴随损伤，任何股骨颈骨折都应当仔细检查。仅少部分患儿的股骨颈骨折由轻度创伤造成，常在骨折部位有原发的病理损害，如单房性骨囊肿、骨纤维结构不良、脊髓脊膜膨出以及成骨不全症。1岁以下婴儿的股骨颈骨折可由虐待导致。

（四）诊断

常在严重创伤后有髋关节的明显疼痛。病史采集应当包括受伤机制和其他部位疼痛的描述。患儿因髋部疼痛严重，可能不能准确描述其他的疼痛部位。因此，必须仔细检查以除外其他的伴随损伤。无移位的股骨颈骨折和应力骨折占大约30%，可能仅有扭伤或挫伤史，剧烈疼痛不明显。

体格检查时，患肢呈外旋和轻度内收畸形，肢体有短缩。局部有压痛，在股骨颈的后方最明显。被动活动肢体明显受限，尤其屈曲、外展和内旋时。无移位的骨折，髋部检查可能体征不明显，在被动活动患肢时仅有轻度不适。

（五）影像检查

髋部正位和侧位X线片，可确定骨折的类型、骨折线的方向、移位的程度、内翻角度、股骨头骨骺的位置。无移位骨折或应力骨折能通过放射性同位素骨扫描来确认，骨扫描应在创伤后骨折部位的骨代谢增加再检查，这样可以避免假阴性的结果。MRI是诊断无移位股骨颈骨折和应力骨折的最好方法，具有准确性高、可以早期诊断、留院时间短、无放射线损害等优点。MRI的表现为T

1

加权像低信号以及水肿和出血导致的T

2

加权像高信号。同时，MRI还可除外有无骨囊肿等病变。

（六）治疗

儿童股骨颈骨折的治疗目的是取得稳定的解剖复位直到骨折完全愈合。治疗方法的选择应考虑患儿的年龄、骨折的类型、骨折移位的程度、骨折线的方向。年龄小于8岁的无移位骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折的预后较大龄儿童的Ⅰ型和Ⅱ型有移位骨折为好。对小年龄的患儿以及轻度移位的Ⅲ型、Ⅳ型骨折或应力骨折，髋人字石膏裤固定即可取得满意的治疗效果。