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第12节 股骨干骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第12节

股骨干骨折

儿童股骨干骨折相对愈合快，既往多采用保守方法治疗。近年来随着对骨折愈合机制认识的深入和固定技术的进步，渐倾向于手术治疗。

（一）解剖

怀孕4周时股骨发育为致密的间质组织，8周时开始软骨化骨。股骨干的发育最早为软骨内化骨，外周骨化而中心血管化因而形成髓腔。最初18个月内形成的骨骼为编织骨，以后逐渐成为成人的板层状骨。股骨头骨化中心在生后4～5个月时出现，大转子骨化中心4岁时出现，小转子骨化中心约在10岁时出现。

股骨干的血运来自骨内膜和骨外膜的血管。骨内膜血管来自由后内方进入股骨的两条滋养动脉。骨外膜毛细血管供应皮质的外侧25%～30%，多集中于肌肉附着处。此两套血供与干骺端血供彼此相连，供应丰富血液，有利于骨折愈合。

（二）分类

同大多数骨干骨折一样，依据X线片显示的骨折位置（近13、中13、远13），形状（横行、斜行、螺旋形），成角，粉碎程度，移位和短缩程度进行分类。病理性骨折分类，如骨囊肿、骨发育不良、成骨不全、脑瘫后骨质疏松、脊柱裂。开放骨折按Gustilo分类。

（三）损伤机制

损伤机制与年龄有关，婴儿可能从床上跌落，学龄儿童和青少年往往发生交通伤或运动伤。高能量多发伤常见于青少年。婴幼儿股骨干骨折，应除外虐待骨折的可能。直接暴力通常造成横行骨折，可伴有蝶形骨块；而成角及扭转暴力可造成螺旋形或斜行骨折。

轻度损伤即致骨折或反复骨折者，应怀疑是否为病理性骨折。因脑瘫、脊髓脊膜膨出症及其他神经肌肉疾病所致广泛的骨质疏松也易发生骨折。仔细阅片，观察有无导致病理骨折的局部病变。最常见的良性病变包括动脉瘤样骨囊肿，单腔性骨囊肿，非骨化性纤维瘤和嗜伊红肉芽肿。恶性病变少见。

儿童股骨干应力骨折罕见，多为运动员诉大腿区长期疼痛，一般无创伤病史，多次诊治无确切诊断。应及时诊治以免骨折变为完全性。

国外学者研究显示伴多发伤的儿童股骨干骨折与成人不同。儿童多发性损伤伴股骨干骨折者罕见肺部并发症，骨折固定时间对肺部呼吸窘迫综合征等并发症发生率影响不大。

（四）诊断

患儿有局部压痛、肿胀、短缩畸形，触诊可及骨擦感。仔细检查软组织损伤情况。臀部有淤血者可能提示伴发同侧的股骨颈骨折、转子间骨折或脱位。仔细检查皮肤有无破损，并按Gustilo标准分类。

检查患肢神经和血管，并和健侧比较。轻柔复位、夹板固定或骨牵引后神经情况和血运应正常，若出现异常，则立即去除夹板，重新整复。

许多股骨干骨折患儿为高能量损伤，故查体时不应仅局限于主诉部位，应全面检查，对于脑外伤不能交流者更应细致检查，有时需重复检查。

（五）影像检查

标准股骨全长正侧位片，应包括髋、膝关节，股骨干骨折可同时伴有股骨颈骨折、转子间骨折或髋脱位。文献报道，漏诊率可达13。在股骨远端，常伴有骺板损伤、韧带和半月板损伤。

阅片时应观察骨折形态、粉碎程度、移位、成角和短缩程度，借以了解损伤机制、制定治疗计划。不同部位的骨折，因周围肌肉软组织的牵拉可产生特定的畸形，如近13骨折时，骨折近端屈曲（髂腰肌）、外展（外展肌群）、外旋（外旋肌群）。股骨远13骨折，远端呈过伸（腓肠肌）畸形（图18-37）。

图18-37股骨干上13骨折移位的机制

对股骨干骨折一般平片检查即可。少数情况下，如应力骨折需CT或MRI确诊。股骨头、股骨远端的关节内骨折、骨骺损伤，需行CT检查。病理骨折有时需MRI或CT检查。股骨干骨折动脉搏动减弱，所有膝脱位者及浮膝损伤者需行动脉造影。

（六）治疗

儿童股骨干骨折的治疗取决于患儿的年龄和体重的大小。此外，还需考虑损伤机制、伴发损伤、软组织条件及经济状况。

治疗原则

1.0～8个月

新生儿至8个月的婴儿，因有肥厚的骨膜，股骨干骨折通常稳定。对稳定的近13或中13骨折，可采用Pavlik挽具治疗，疗效满意，平均5周即可愈合。对不稳定骨折，短缩超过2cm或成角超过30°，可应用改良Bryant牵引治疗。