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第九章 腹水（第1页）

“走出就医的误区：感染科（..）”！

第九章

腹水

正常状态下，人体腹腔内有少量液体（一般少于200ml），对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为腹水。那么，怎样确定腹水的存在？可以通过体格检查、B超、CT等，其中B超是诊断腹水敏感简便的方法，一般腹腔内有300ml左右液体便可用B超探查出（图2-9-1）。

图2-9-1腹水B超探查下示意图

你需要了解的问题

1.诊断性腹腔穿刺有什么目的？

诊断性腹腔穿刺的目的是了解腹水的性质。进行诊断性腹腔穿刺取得少量腹水后，根据腹水外观及常规化验（比重、蛋白质定性和定量，细胞计数和分类）可分为漏出液、渗出液、血性及乳糜样腹水。而判断腹水的性质后可以缩小可能疾病的范围，为明确患者病因提供帮助。

2.腹水产生的常见原因有哪些？

腹水是多种疾病的一种临床表现。根据病因，腹水可分为肝源性、心源性、结核性、肿瘤性、肾源性及胰源性腹水等（图2-9-2）。常见的原因为肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎，就诊的腹水患者多由这三种疾病导致，其中，肝硬化腹水是最多见的。

图2-9-2腹水常见原因比例图

3.肝硬化性腹水是怎么产生的？

肝硬化性腹水在临床上最多见，它是怎么产生的呢？肝硬化腹水是门静脉高压与肝功能减退共同作用的结果，主要有五方面的原因：门静脉压力升高、肝淋巴液生成过多、血浆胶体渗透压下降、有效血容量不足及内分泌因素。

4.腹水应该怎样治疗？

腹水产生的病因甚多，只有明确病因，针对病因治疗，腹水才可能减少或消失。但在病因尚未明确，为了减轻大量腹水引起的症状（包括腹胀、呼吸受限等）可进行必要的对症或综合性治疗：限制水、钠的摄入；应用利尿药；补充白蛋白或加速蛋白合成；放腹水治疗；腹水浓缩回输、腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术；应用血管扩张药；肝硬化性腹水可考虑肝移植。

5.什么叫顽固性腹水？

顽固性腹水又称难治性腹水，是指患者经大剂量利尿剂（螺内酯400mgd加上呋塞米160mgd）治疗后而腹水仍无明显减退的一种状态。它是肝病晚期常见的严重并发症之一。对于利尿剂使用虽然未达到大剂量，但经积极治疗腹水难以消退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮血症者同样被视为顽固性腹水。

常见误区解读

1.腹水治疗时，为什么不多用点利尿剂？

临床上部分患者使用利尿剂治疗后，感觉腹胀逐渐缓解，尿量也渐渐增多，利尿剂治疗腹水效果不错，为了腹水快点减退，就会询问医生为什么不大量使用利尿剂。部分患者使用大剂量利尿剂确实可以加快腹水的减退，但是，利尿剂的治疗是有不良反应的，过猛地利尿会导致水电解质紊乱，严重者甚至会诱发肝性脑病和造成肾功能损害。

2.抽那么一点腹水，有什么用？还不如不抽。

初诊的患者入院后常要行诊断性穿刺抽出少量的腹水，部分患者便存在疑问：抽那么点腹水有什么用，我肚皮上还要白挨一针。是的，对于缓解腹胀等症状来说，诊断性穿刺抽出的腹水没有任何的效果，但正如前面所说，诊断性穿刺抽出来的腹水是用于了解腹水的性质的，腹水的化验结果不仅可以帮助明确腹水产生的病因，也能够指导治疗方案的选择。

3.我肚子胀得这么厉害，医生为什么不给我多放点腹水出来？

肝腹水患者在放腹水后马上能缓解腹胀，感觉身体舒服很多，便希望医生能够给他多放些腹水出来，部分患者甚至产生对放腹水的依赖，一天不放都不行。大量腹水患者放腹水治疗对缓解腹胀等症状确实会有立竿见影的效果，然而，大量地、过于频繁地放腹水会丢失很多白蛋白等营养物质，如果得不到及时补充，会导致越放越胀，放得勤，胀得快，反而会起到反效果；同时还可能诱发肝性脑病、上消化道出血等严重并发症。

4.为什么别人的腹水可以消，我的就不行？

腹水虽然是多种疾病的一种临床表现，但是有部分患者的腹水总是减退不了，不管是用大量的利尿剂还是放腹水治疗，都无法使腹水减退，甚至可能产生各种并发症，患者便会产生各种消极心理。就像前面说的，这是顽固性腹水。放腹水治疗对一部分的顽固性腹水有效，但还有一部分是无效的。此时，我们能有的手段是腹水浓缩回输（已不常用）、腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）或者肝移植。

（郑临）