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第十章 肝大（第1页）

“走出就医的误区：感染科（..）”！

第十章

肝大

肝大（图2-10-1）可由许多疾病引起，是临床上一个重要体征。正常肝脏上界一般在右锁骨中线第五肋间，下缘一般在肋缘下不能触及。在剑突下可触及肝下缘，在3cm以内，且质地柔软，边缘锐利，无压痛，此时，不能称为肝脏肿大。此外，如患者有肺气肿、右侧胸腔大量积液而导致膈肌下降时，可使肝脏下移而被扪及，但也不能称为肝脏肿大。当肝脏下缘超过正常数值，又排除了肝脏下移情况后，才能称为肝脏肿大。

图2-10-1肝大

一般将肝大分为弥漫性与局限性肝肿大。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、肝癌等，局限性肝肿大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等。

你需要了解的问题

1.肝大是怎么发生的？

肝脏肿大产生的原因大致可分为以下五类：①病毒、细菌、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等病原体侵犯肝脏，均可导致肝肿大；②当肝静脉血液回流障碍时，肝脏因血液的淤积而肿胀；③梗阻性胆汁淤积时，胆汁流出道阻塞，梗阻近端胆汁压力不断增高，胆管逐渐扩大，胆小管、毛细胆管可发生破裂，胆汁淤积于肝内，引起肝肿大；④某些毒素、药物如氯丙嗪等可通过免疫反应损伤肝细胞，使肝脏发生肿大；⑤原发性肝癌、转移性肝癌、良性肝肿瘤和各种囊肿等占位性病变，均可使肝肿大。

2.怎么判断是否发生了肝脏肿大呢？可以自我检查吗？

行肝脏触诊时，应注意其质地、表面形态、边缘、压痛、搏动等情况。正常肝脏质地柔软，急性肝炎及脂肪肝质地一般较软，慢性肝炎则质地稍硬，肝硬化质地偏硬，肝癌质地最坚硬。肝癌者可扪及粗大不均匀的结节，甚至呈大块状隆起。肝硬化时，肝脏表面不光滑，呈较均匀的小结节状，边缘不整。肝炎、肝淤血患者肝脏有轻度弥漫性压痛，局限性剧烈疼痛见于较表浅的肝脓肿或肝癌。叩击痛见于肝脓肿或肝癌。若怀疑出现了肝脏肿大，建议至专科医生处行体格检查。

3.肝大是一种病吗？有哪些常见疾病可引起肝大？

引起肝大的常见疾病主要有以下六类：

（1）病毒感染：

肝炎病毒感染是我国引起肝大的最常见疾病，其中以乙型、丙型病毒感染最常见。

（2）酒精性肝病：

酒精性肝病是因长期、大量饮用各种含乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化。

（3）自身免疫性肝炎：

自身免疫性肝炎是一种病因不明的以高球蛋白血症、多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。

（4）肝硬化：

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。

（5）原发性胆汁性肝硬化：

其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，有长期持续性肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显肝硬化。

（6）原发性肝癌：

是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。

4.肝脓肿和肝囊肿引起的肝脏肿大是一回事吗？

肝脓肿一般起病较缓慢，因有明显的炎症表现而常有畏寒、发热，然后出现肝区疼痛，肝脏肿大，肝脏表面光滑，有压痛、叩击痛，相应腹壁常有水肿，外周血白细胞及中性粒细胞计数增高。超声波检查、放射性核素、CT扫描等辅助检查可协助诊断，必要时可行诊断性穿刺检查。

肝囊肿患者临床常无明显症状或仅有上腹部不适等非特异性症状，多为先天性形成，少数为后天获得性。超声波、CT、MRI等检查可发现肝脏内液性暗区，边缘清晰，发生钙化时可见强回声光斑。

常见误区解读

1.我就肝大，而且已经做了B超检查，为什么医生还要给我做肝脏穿刺？

肝脏肿大就诊的患者，医生在体格检查后会首先要求患者行B超检查，以明确肝大的原因。B超声波检查可显示肝脏、胆囊的大小和轮廓以及肝内的血管影像，故对肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病的诊断有重要意义。肝炎、肝硬化、脂肪肝时可见肝脏弥漫性光点增多和亮度增强。肝囊肿时可发现肝内有液性暗区，呈圆形，内部无回声，边缘清晰，而肝脓肿也可发现液性暗区，其边缘较厚且不规则。结节型肝癌表现为不规则光团影，多为强回声光团，其次为等回声光团，少数为低回声光团。以上为典型的B超图像，而临床上单纯通过B超无法明确疾病的性质时，最终需要依靠肝脏穿刺取得组织进行活检，才是诊断肝脏肿大的“金标准”。

2.我就肝大，而且已经做了B超、CT检查，为什么医生还要给我抽血化验？

在引起肝大的疾病中，不是所有疾病均可通过影像学检查就能确诊的。肝癌患者血清甲胎蛋白、癌胚抗原等含量可升高。血清特异性抗原与抗体的检测对诊断病毒性肝炎有重要意义，各型病毒性肝炎患者血清中都可检测到相应的病原体，钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病等导致的肝脏肿大患者，血清中也可检测相应的特异性抗体。因此进行抽血化验是明确病因的重要步骤。

3.做了这么多检查，医生为什么还不给我用药？

在引起肝脏肿大的病因中，少数疾病是不需要药物治疗的。如无明显临床症状的肝囊肿患者，多为先天性形成，一般无需处理。体积较大、有明显症状或影响肝功能者可考虑适当治疗。对不太大的、与胆管不相通的肝囊肿，超声引导下经皮囊肿穿刺抽液并注射硬化剂治疗，是可选用的治疗方法。较大的肝囊肿，如症状不能耐受，或影响肝功能，可用手术将部分囊壁切除。

（李兰娟）