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第四节 CRRT液体管理分级（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第四节

CRRT液体管理分级

在充分评估患者容量状态的基础上制订超滤处方是保证CRRT治疗效果的重要环节。为了能更好地制订危重症患者超滤处方并提供正确的超滤量，我们必须清楚认识到以下几个问题：①因为CRRT对容量的管理是由血液透析机来完成的，所以必须掌握超滤过程的准确性和CRRT的独特性，并且具有能够依据指令准确从体内清除水分与输入置换液的透析机；②准确掌握患者容量及血流动力学状态；③密切监测超滤后患者的心血管反应。目前，依据CRRT液体管理频度和管理强度，液体管理水平可分为3级。

一、一级水平

基本的液体管理水平，以一定治疗时间段作为一时间单元，一般为8～24小时，估计在这一时间单元内应超滤的液体总量，然后依据其作为目标设定超滤率及超滤量。该方法与间歇性血液透析通常使用的方法相似，唯一的不同是CRRT需要24小时来超滤液体，而间歇性血液透析需要2～4小时。例如，如果估计在24小时期间需要清除4L液体，那么超滤率大约定为170mlh。此级管理水平的特点是从整个治疗时间单元来宏观管理液体水平，其每小时清除固定的超滤量，没有针对临时液体摄入及体液排出而进行调节。因此，在治疗时间单元内的某一时间段或时间点，其超滤量可能存在过多或过少现象，即患者的容量状态存在波动，对液体的控制精度偏低，如果患者液体输入发生变化，也将会导致整个容量控制脱靶。因此，一级水平适用于血流动力学相对稳定、液体输入计划变化小、能耐受暂时性容量波动的患者。其优点是治疗方案制订简单，液体平衡管理的具体操作亦相对简单、易行。但是，对于危重症患者来说，其临床情况及容量状态会随时发生改变，需要对体液平衡及时地进行调整，一级水平管理显然满足不了患者实际需求。因此，一级水平不能被当做液体管理的最优方法及CRRT治疗机的固有模式。

二、二级水平

是较高级液体管理水平，在此管理水平，不仅要求整个时间单元容量控制目标达标，并且要求每一个时间段都要达到控制目标。其核心思维是先将总体容量控制目标平均分到每一时间段（一般以1小时作为一个时间段），以此作为原定超滤率，在实际治疗中，依据容量状态的变化对超滤率做进一步调整，以达到每小时的液体平衡，从而来实现24小时的体液平衡。其容量控制目标是根据患者的生命体征变化、容量状态指标的变化而调整，比如依据患者的心率、血压、体重、液体入量及出量等指标的变化，以及有无水肿、颈静脉是否充盈、是否存在肺部啰音等来判断容量状态，进而对原有超滤率进行调整，以保证每小时都能达到液体平衡，避免在某一时间段出现容量波动。其适用于治疗变化大、不能耐受明显血容量波动的患者。这种方法的优点在于每小时末都能达到液体平衡，是预期效果的体现。缺点是操作繁琐，每小时都要对上述指标及临床变化进行统计、评估并进行计算和调整。

三、三级水平

最高级的液体管理水平，其实是二级管理水平的拓展。与二级管理水平不同，三级管理水平是将患者血流动力学指标作为管理液体的依据及目标，以此来调整超滤率，使患者达到符合生理要求的最佳容量状态。此级水平管理监测的血流动力学指标主要有中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、平均动脉压等。如将患者中心静脉压（CVP）8～12mmHg作为管理目标，则可依据此计算出对每小时液体处理的比例，使纯液体平衡维持在0，即当CVP>12时，液体则被清除；当CVP