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第三节 药物特点对清除的影响（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

药物特点对清除的影响

许多内源性因素会影响药物被肾脏替代治疗清除的能力，这些因素包括分子大小、分布容积、蛋白质结合力和清除机制（肾脏vs非肾脏清除）。

一、分子大小

药物分子量的大小对药物清除的影响取决于药物的转运方式。当药物以对流方式转运且药物分子量小于滤器膜的截留量时，药物的清除与超滤率呈正相关，而与相对分子大小无关；当药物以弥散的方式转运时，理论上药物的清除取决于膜的性质与药物的分子量。不同滤器膜的弥散清除能力不同，聚丙烯腈膜（PAN、AN69）的弥散清除能力优于聚酰胺膜。药物清除与分子量大小成反比，药物分子量是影响连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）药物清除尤其是通过弥散方式清除的主要因素。分子量小的药物（

二、分布容积

药物分布容积（volumeofdistribution，Vd）是指假设药物以血浆浓度均匀分布于机体的水容积，因此Vd与解剖腔隙不完全一致，但存在一定的数量关系。

组织亲和力高的药物，比如地高辛、三环类抗抑郁药等，由于药物进入组织，血浆药物浓度低，因此分布容积大。相反，一些药物如苯甲异

唑青霉素、苯妥英钠等，主要与循环中蛋白质结合，血浆药物浓度高，分布容积小。这些分布容积小的药物多为亲水性的，且不能通过细胞膜因而无法进入血管腔。大部分亲水性的药物通过肾脏以原型排出。因此，分布容积小的药物更容易由RRT清除，且需增加剂量或给药次数，如β-内酰胺类，糖肽类和氨基糖苷类，但不包括头孢曲松和苯唑西林，这两种药均主要通过胆道清除，因而尽管为亲水性药物但在很大程度上并不受CRRT的影响。相反地，亲脂性药物能够自由通过细胞膜并进入组织，分布容积大且经过肝代谢。分布容积大的药物较难通过RRT循环清除，因而较少受到肾脏清除能力变化的影响（体外循环或残余肾）。在IHD时，分布容积大的药物一般不需要进行剂量调整。然而，CRRT延长的治疗时间会增加药物从组织到血管腔的重新分布，增加其被清除的可能性，因此CRRT对药物清除的影响更大，比如大环内酯类，氟喹诺酮，四环素，氯霉素，利福平等，但左氧氟沙星和环丙沙星例外，尽管这两种药物为亲脂性的，但均由肾脏清除，且可由RRT清除。

三、蛋白质结合力

药物在体内以游离和与蛋白结合这两种形式存在，只有游离的药物才具有药理学活性，参与代谢、分泌和被CBP清除。许多因素可以影响药物与蛋白质的结合，比如尿毒症毒素潴留、pH、高胆红素血症、药物间相互竞争、药物与蛋白质克分子比等。任何药物结合蛋白的程度都将影响其被CRRT或透析清除的能力（表13-2）。药物结合蛋白质形成大型复杂分子（>50000D）则不易被IHD或CRRT清除。游离的药物更易通过透析滤器并需要增加剂量或给药间隔。

表13-2一些药物的相对筛选系数和蛋白结合力

注：SC=筛选系数；PB=蛋白结合力；SC高且蛋白结合力低的药物很容易被CRRT清除。SC低或接近0的药物不能被RRT清除；蛋白结合力高的药物只能被CRRT清除很小一部分，但完全不能被IHD清除

由于只有游离的药物可通过滤器被清除，因此药物与蛋白质的结合率是影响SC的主要因素。理论上推算的SC与实际测定的SC并无明显差异，并且差异主要是源于药物与蛋白结合率发生改变及检测方法的差异。

四、清除率

体内药物清除的主要途径包括肝、肾、呼吸道、胆道及其他代谢途径；体外清除主要包括透析、滤过、灌流、吸附和置换等等。机体对药物的总清除是各局部清除的总和，可以由以下公式表示：

CL

T

表示药物的总清除率；CL

R

表示肾脏途径对药物的清除率；CL

NR

表示肾外途径对药物的清除率；CL

EC

表示体外对药物的清除率。